Modèle de notification pour l'échange d'informations relatives aux demandes de passeport présentées par des établissements de paiement ou des établissements de monnaie électronique recourant à des agents
| 1) | État membre d'origine |
| 2) | État membre d'accueil dans lequel l'agent fournira des services de paiement |
| 3) | Nom des autorités compétentes de l'État membre d'origine |
| 4) | Date de réception, par les autorités compétentes de l'État membre d'origine, de la demande complète et exacte de l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique | JJ/MM/AA
| 5) | Type de demande |
□Première demande
□Modification d'une demande antérieure
□Agent supplémentaire
□Désactivation d'un agent
| 6) | Nature de la demande (évaluation par les autorités compétentes de l'État membre d'origine) |
□droit d'établissement
□libre prestation de services, d'après les circonstances suivantes:
…
…
…
| 7) | Type d'établissement |
□Établissement de paiement
□Établissement de monnaie électronique
| 8) | Nom de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique |
| 9) | Adresse du siège social de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique |
| 10) | Numéro d'identification unique de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique, au format en vigueur dans l'État membre d'origine, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant) |
| 11) | Identifiant d'entité juridique (LEI) de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique (s'il existe) |
| 12) | Numéro d'agrément délivré par l'État membre d'origine à l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique (le cas échéant) |
| 13) | Personne de contact dans l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique |
| 14) | Adresse électronique de la personne de contact dans l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique |
| 15) | Numéro de téléphone de la personne de contact dans l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique |
| 16) |
Informations sur l'agent:
a. s'il s'agit d'une personne morale:
i. nom
ii. siège(s) social(-aux)
iii. numéro d'identification unique au format en vigueur dans l'État membre où l'agent est situé, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant)
iv. identifiant d'entité juridique (LEI) de l'agent (s'il existe)
v. numéro de téléphone
vi. adresse électronique
vii. nom et lieu et date de naissance des représentants légaux
b. s'il s'agit d'une personne physique:
i. nom et lieu et date de naissance
ii. adresse(s) professionnelle(s)
iii. numéro d'identification unique au format en vigueur dans l'État membre où l'agent est situé, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant)
iv. numéro de téléphone
v. adresse électronique
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| 17) |
En cas d'exercice du droit d'établissement, point de contact central si déjà désigné et/ou exigé par les autorités de l'État membre d'accueil en vertu de l'article 29, paragraphe 4, de la directive (UE) 2015/2366:
a. nom du mandataire
b. adresse
c. numéro de téléphone
d. adresse électronique
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| 18) | Services de paiement devant être fournis par l'agent |
1. □Services permettant le versement d'espèces sur un compte de paiement et toutes les opérations qu'exige la gestion d'un compte de paiement
2. □Services permettant le retrait d'espèces d'un compte de paiement et toutes les opérations qu'exige la gestion d'un compte de paiement
3. Exécution d'opérations de paiement, y compris transferts de fonds sur un compte de paiement auprès du prestataire de services de paiement de l'utilisateur ou auprès d'un autre prestataire de services de paiement:
a) exécution de prélèvements, y compris de prélèvements autorisés unitairement□
b) exécution d'opérations de paiement à l'aide d'une carte de paiement ou d'un dispositif similaire□
c) exécution de virements, y compris d'ordres permanents□
4. Exécution d'opérations de paiement dans le cadre desquelles les fonds sont couverts par une ligne de crédit accordée à l'utilisateur des services de paiement:
a) exécution de prélèvements, y compris de prélèvements autorisés unitairement□
b) exécution d'opérations de paiement à l'aide d'une carte de paiement ou d'un dispositif similaire□
c) exécution de virements, y compris d'ordres permanents□
Y compris l'octroi de crédits conformément à l'article 18, paragraphe 4, de la directive (UE) 2015/2366:□oui□non
5. □Émission d'instruments de paiement
□Acquisition d'opérations de paiement
Y compris l'octroi de crédits conformément à l'article 18, paragraphe 4, de la directive (UE) 2015/2366:□oui□non
6. □Transmission de fonds
7. □Services d'initiation de paiement
8. □Services d'information sur les comptes
| 19) | Description des mécanismes de contrôle interne qui seront appliqués par l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique/l'agent pour se conformer aux obligations en matière de prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme prévues dans la directive (UE) 2015/849 |
| 20) | Identité et coordonnées des dirigeants et des personnes responsables de la gestion de l'agent engagé |
| 21) | Dans le cas d'un agent autre qu'un prestataire de services de paiement, critères pris en compte pour s'assurer de la compétence et de l'honorabilité des dirigeants et des personnes responsables de la gestion de l'agent engagé pour la fourniture de services de paiement |
a. □Éléments de preuve réunis par l'établissement de paiement qui attestent de la compétence et de l'honorabilité des dirigeants et des personnes responsables de la gestion de l'agent engagé pour la fourniture de services de paiement
b. □Mesures prises par les autorités compétentes de l'État membre d'origine, conformément à l'article 19, paragraphe 3, de la directive (UE) 2015/2366, pour vérifier les informations fournies par l'établissement de paiement
| 22) |
En cas d'externalisation de fonctions opérationnelles de services de paiement/de monnaie électronique:
a. nom et adresse de l'entité auprès de laquelle les fonctions opérationnelles doivent être externalisées;
b. coordonnées (adresse électronique et numéro de téléphone) d'une personne de contact dans l'entité auprès de laquelle les fonctions opérationnelles doivent être externalisées;
c. indication du type et description exhaustive des fonctions opérationnelles externalisées
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