Modèle de notification pour l'échange d'informations relatives aux demandes de passeport présentées par des établissements de monnaie électronique recourant à des distributeurs
| 1) | État membre d'origine |
| 2) | État membre d'accueil dans lequel les services de monnaie électronique doivent être fournis |
| 3) | Nom des autorités compétentes de l'État membre d'origine |
| 4) | Date de réception, par les autorités compétentes de l'État membre d'origine, de la demande complète et exacte de l'établissement de monnaie électronique | JJ/MM/AA
| 5) | Type de demande |
□Première demande
□Modification d'une demande antérieure
□Distributeur supplémentaire
□Désactivation d'un distributeur
| 6) | Nature de la demande (évaluation par les autorités compétentes de l'État membre d'origine) |
□droit d'établissement
□libre prestation de services, d'après les circonstances suivantes:
…
…
…
| 7) | Nom de l'établissement de monnaie électronique |
| 8) | Adresse du siège social de l'établissement de monnaie électronique |
| 9) | Numéro d'identification unique de l'établissement de monnaie électronique, au format en vigueur dans l'État membre d'origine, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant) |
| 10) | Identifiant d'entité juridique (LEI) de l'établissement de monnaie électronique (s'il existe) |
| 11) | Numéro d'agrément délivré par l'État membre d'origine à l'établissement de monnaie électronique (le cas échéant) |
| 12) | Personne de contact dans l'établissement de monnaie électronique |
| 13) | Adresse électronique de la personne de contact dans l'établissement de monnaie électronique |
| 14) | Numéro de téléphone de la personne de contact dans l'établissement de monnaie électronique |
| 15) |
Informations sur le distributeur:
a. s'il s'agit d'une personne morale:
i. nom
ii. adresse du(des) siège(s) social(aux)
iii. numéro d'identification unique au format en vigueur dans l'État membre où le distributeur est situé, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant)
iv. identifiant d'entité juridique (LEI) du distributeur (s'il existe)
v. numéro de téléphone
vi. adresse électronique
vii. nom et lieu et date de naissance des représentants légaux
b. s'il s'agit d'une personne physique:
i. nom et lieu et date de naissance
ii. adresse(s) professionnelle(s)
iii. numéro d'identification unique au format en vigueur dans l'État membre où le distributeur est situé, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant)
iv. numéro de téléphone
v. adresse électronique
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| 16) | Services de monnaie électronique devant être fournis par le distributeur |
□Distribution
□Remboursement de monnaie électronique
| 17) | Description des mécanismes de contrôle interne qui seront appliqués par l'établissement de monnaie électronique/le distributeur pour se conformer aux obligations en matière de prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme prévues dans la directive (UE) 2015/849 |
| 18) |
En cas d'externalisation de fonctions opérationnelles de services de monnaie électronique:
a. nom et adresse de l'entité auprès de laquelle les fonctions opérationnelles doivent être externalisées;
b. coordonnées (adresse électronique et numéro de téléphone) d'une personne de contact dans l'entité auprès de laquelle les fonctions opérationnelles doivent être externalisées;
c. indication du type et description exhaustive des fonctions opérationnelles externalisées
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