Modèle de notification pour l'échange d'informations relatives aux demandes d'exercice de la liberté de prestation de services sans recours à un agent ni à un distributeur
| 1) | État membre d'origine |
| 2) | Nom des autorités compétentes de l'État membre d'origine |
| 3) | Date de réception, par les autorités compétentes de l'État membre d'origine, de la demande complète et exacte de l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique | JJ/MM/AA
| 4) | État membre dans lequel les services doivent être fournis |
| 5) | Type de demande |
□Première demande
□Modification d'une demande antérieure
□Cessation/fin de l'activité
| 6) | Type d'établissement |
□Établissement de paiement
□Établissement de monnaie électronique
| 7) | Nom de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique |
| 8) | Adresse du siège social de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique |
| 9) | Numéro d'identification unique de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique, au format en vigueur dans l'État membre d'origine, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant) |
| 10) | Identifiant d'entité juridique (LEI) de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique (s'il existe) |
| 11) | Numéro d'agrément délivré par l'État membre d'origine à l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique (le cas échéant) |
| 12) | Personne de contact dans l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique |
| 13) | Adresse électronique de la personne de contact dans l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique |
| 14) | Numéro de téléphone de la personne de contact dans l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique |
| 15) | Date prévue pour le début de la prestation de services de paiement/de monnaie électronique [ne peut précéder la communication de la décision des autorités compétentes de l'État membre d'origine visée à l'article 28, paragraphe 3, de la directive (UE) 2015/2366] | JJ/MM/AAAA
| 16) | Services de paiement devant être fournis |
1. □Services permettant le versement d'espèces sur un compte de paiement et toutes les opérations qu'exige la gestion d'un compte de paiement
2. □Services permettant le retrait d'espèces d'un compte de paiement et toutes les opérations qu'exige la gestion d'un compte de paiement
3. Exécution d'opérations de paiement, y compris transferts de fonds sur un compte de paiement auprès du prestataire de services de paiement de l'utilisateur ou auprès d'un autre prestataire de services de paiement:
a) exécution de prélèvements, y compris de prélèvements autorisés unitairement□
b) exécution d'opérations de paiement à l'aide d'une carte de paiement ou d'un dispositif similaire□
c) exécution de virements, y compris d'ordres permanents□
4. Exécution d'opérations de paiement dans le cadre desquelles les fonds sont couverts par une ligne de crédit accordée à l'utilisateur des services de paiement:
a) exécution de prélèvements, y compris de prélèvements autorisés unitairement□
b) exécution d'opérations de paiement à l'aide d'une carte de paiement ou d'un dispositif similaire□
c) exécution de virements, y compris d'ordres permanents□
Y compris l'octroi de crédits conformément à l'article 18, paragraphe 4, de la directive (UE) 2015/2366:□oui□non
5. □Émission d'instruments de paiement
□Acquisition d'opérations de paiement
Y compris l'octroi de crédits conformément à l'article 18, paragraphe 4, de la directive (UE) 2015/2366:□oui□non
6. □Transmission de fonds
7. □Services d'initiation de paiement
8. □Services d'information sur les comptes
| 17) | Services de monnaie électronique devant être fournis (concerne uniquement les établissements de monnaie électronique) |
□Émission de monnaie électronique
□Distribution et/ou remboursement de monnaie électronique
| 18) |
En cas d'externalisation de fonctions opérationnelles de services de paiement/de monnaie électronique:
a. nom et adresse de l'entité auprès de laquelle les fonctions opérationnelles doivent être externalisées;
b. coordonnées (adresse électronique et numéro de téléphone) d'une personne de contact dans l'entité auprès de laquelle les fonctions opérationnelles doivent être externalisées;
c. indication du type et description exhaustive des fonctions opérationnelles externalisées
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