Modèle de notification pour l'échange d'informations relatives à l'activation d'un passeport «succursale», «agent» ou «distributeur» par un établissement de paiement ou un établissement de monnaie électronique
| Début des activités
| 1) | État membre d'origine |
| 2) | Nom des autorités compétentes de l'État membre d'origine |
| 3) | Date de la demande initiale conformément à l'annexe II, III ou IV |
| 4) | État membre dans lequel la succursale/l'agent/le distributeur doit commencer ses activités |
| 5) | Type d'établissement |
□Établissement de paiement
□Établissement de monnaie électronique
| 6) | Nom de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique |
| 7) | Adresse du siège social de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique |
| 8) | Numéro d'identification unique de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique, au format en vigueur dans l'État membre d'origine, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant) |
| 9) | Identifiant d'entité juridique (LEI) de l'établissement de paiement/de l'établissement de monnaie électronique (s'il existe) |
| 10) | Numéro d'agrément délivré par l'État membre d'origine à l'établissement de paiement/l'établissement de monnaie électronique (le cas échéant) |
| 11) | Type de passeport |
□Succursale
□Agent
□Distributeur
| 12) | Pour les agents/les distributeurs: |
a. s'il s'agit d'une personne morale:
i. nom
ii. numéro d'identification unique au format en vigueur dans l'État membre où l'agent/le distributeur est situé, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant)
iii. identifiant d'entité juridique (LEI) de l'agent/du distributeur (s'il existe)
iv. numéro de téléphone
b. s'il s'agit d'une personne physique:
i. nom et lieu et date de naissance
ii. numéro d'identification unique au format en vigueur dans l'État membre où l'agent/le distributeur est situé, tel que spécifié à l'annexe I (le cas échéant)
| 13) | Pour les agents et les succursales, date d'inscription dans le registre des autorités compétentes de l'État membre d'origine | JJ/MM/AAAA
| 14) | Date de début des activités de la succursale/de l'agent/du distributeur [pour les agents et les succursales, ne peut précéder la date de l'inscription dans le registre de l'État membre d'origine visée à l'article 28, paragraphe 3, de la directive (UE) 2015/2366] | JJ/MM/AAAA