Formulaire à utiliser pour toute notification relative à l’exercice de la libre prestation de services et d’activités d’investissement et pour la modification des renseignements contenus dans une telle notification (1)
[Articles 3 et 6 du règlement d’exécution (UE) 2017/2382 de la Commission]
Numéro de référence:
Date:
Partie 1 — Informations de contact
Type de notification:
Notification relative à l’exercice de la libre prestation de services et d’activités d’investissement/Modification des renseignements contenus dans une notification relative à l’exercice de la libre prestation de services et d’activités d’investissement
État membre dans lequel l’entreprise d’investissement ou l’établissement de crédit envisage d’opérer:
Nom de l’entreprise d’investissement ou de l’établissement de crédit:
Raison commerciale:
Adresse:
Numéro de téléphone:
Adresse électronique:
Nom de la personne de contact dans l’entreprise d’investissement ou l’établissement de crédit:
État membre d’origine:
Statut de l’agrément:
Agréé(e) par [nom de l’autorité compétente de l’État membre d’origine]
Date de l’agrément:
Partie 2 — Tableau des activités
Services et activités d’investissement et services auxiliaires (*) envisagés
Services et activités d’investissement
Services auxiliaires
A1
A2
A3
A4
A5
A5
A7
A8
A9
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
Instruments financiers
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
(*) Veuillez cocher (x) les cases appropriées.
(1) Pour une modification des renseignements contenus dans une notification concernant l’exercice de la libre prestation de services et d’activités d’investissement, veuillez ne remplir que les parties du formulaire qui sont pertinentes pour les changements notifiés. Si l’intention est d’apporter des changements aux services et activités d’investissement, aux services auxiliaires ou aux instruments financiers, veuillez dresser la liste de tous les services et activités d’investissement, services auxiliaires ou instruments financiers que l’entreprise fournira.
Coordonnées de l’agent lié situé dans l’État membre d’origine (*)
Nom de l’agent lié
Adresse
Téléphone
Adresse électronique
Personne de contact
(*) Veuillez fournir, pour chaque agent lié auquel l’entreprise d’investissement a l’intention de recourir, des tableaux distincts indiquant les services d’investissement envisagés.
Services d’investissement devant être fournis par l’agent lié (*)
Services et activités d’investissement
Services auxiliaires
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
Instruments financiers
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
(*) Veuillez cocher (x) la/les case(s) appropriée(s). Si l’intention est de modifier les services et activités d’investissement ou les instruments financiers fournis par l’agent lié, veuillez dresser la liste de tous les services et activités d’investissement ou instruments financiers que cet agent fournira.