Formulaire concernant la fourniture d’une assistance non sollicitée
Assistance non sollicitée
Numéro de référence:
Date:
Annexes: [Préciser le nombre de documents/justificatifs joints.]
Informations générales
EXPÉDITEUR:
État membre:
Autorité expéditrice:
Adresse légale:
[Indiquer les coordonnées du point de contact désigné conformément à l’article 2 du règlement d’exécution (UE) 2018/292 de la Commission.]
Nom:
Tél.:
Courriel:
DESTINATAIRE:
État membre:
Autorité destinataire:
Adresse légale:
[Indiquer les coordonnées du point de contact désigné conformément à l’article 2 du règlement d’exécution (UE) 2018/292 de la Commission.]
Nom:
Tél.:
Courriel:
Madame, Monsieur,
Conformément à l’article 10 du règlement d’exécution (UE) 2018/292 de la Commission, nous vous fournissons les informations suivantes car nous estimons qu’elles pourraient vous aider à vous acquitter des missions qui vous incombent.
Informations fournies
[Préciser ici les informations fournies, y compris en donnant, si nécessaire, une description des justificatifs ou documents joints.]
Les informations fournies sont confidentielles et sont transmises à [insérer le nom de l’autorité compétente destinataire des informations non sollicitées] en vertu de l’article 25 du règlement (UE) no 596/2014, étant entendu que ces informations resteront confidentielles conformément à l’article 11 du règlement d’exécution (UE) 2018/292 de la Commission et à l’article 27 du règlement (UE) no 596/2014.
[Insérer le nom de l’autorité compétente destinataire des informations non sollicitées] respecte les exigences del’article 11 du règlement d’exécution (UE) 2018/292 de la Commission en ce qui concerne les utilisations licites de ces informations et de l’article 28 du règlement (UE) no 596/2014 en ce qui concerne le traitement et le transfert des données à caractère personnel.
Si [insérer le nom de l’autorité compétente destinataire des informations non sollicitées] a l’intention d’utiliser ou de divulguer les informations reçues à des fins différentes de celles énoncées à l’article 11, paragraphe 3, du règlement d’exécution (UE) 2018/292 de la Commission, [insérer le nom de l’autorité compétente destinataire des informations non sollicitées] en informe [insérer le nom de l’autorité compétente fournissant les informations non sollicitées] et, à moins que l’exception visée à l’article 27, paragraphe 3, du règlement (UE) no 596/2014 ne s’applique, obtient l’accord préalable de [insérer le nom de l’autorité compétente fournissant les informations non sollicitées]. Si [insérer le nom de l’autorité compétente fournissant les informations non sollicitées] autorise cette utilisation ou divulgation des informations, [insérer le nom de l’autorité compétente fournissant les informations non sollicitées] peut la soumettre à certaines conditions.
Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée.
[Nom et signature]