| | CALCUL DE LA REDEVANCE | Date de référence | | NOM |
| | TOTAL DES ACTIFS | Date de soumission | | Code MFI |
| | | | | Code LEI |
| | | | | |
Assurez-vous de remplir ce modèle conformément aux instructions communiquées séparément.
| Poste | | Type d’établissement | Confirmation de la vérification par le commissaire aux comptes ou de la lettre de recommandation pour lessuccursales assujetties à la redevance (Oui/Non) | Total des actifs | Observations
| | | 010 | 020 | 030 | 040
| 010 | TOTAL DES ACTIFS conformément à l’article 51, paragraphe 2 ou paragraphe 4, du règlement (UE) no 468/2014 (BCE/2014/17) | (3) | | |
| 020 | TOTAL DES ACTIFS conformément à l’article 2, point 12 b) ou c), du règlement (UE) no 1163/2014 (BCE/2014/41) | (4) | (Oui)/(Non) | |
| 030 | TOTAL DES ACTIFS, conformément à l’article 3, paragraphe 2, point b), de la présente décision: poste 030 est égal à 031 moins 032 plus 033 moins 034 | (2) ou (5) | (Oui)/(Non) | |
| 031 | Total des actifs de toutes les entités du groupe établies dans des États membres participants - obligatoire | | | |
| 032 | Positions intragroupes de toutes les entités soumises à la surveillance prudentielle et établies dans des États membres participants (provenant des ensembles de déclarations utilisés afin d’éliminer les soldes pour les besoins des déclarations du groupe) - optionnel | | | |
| 033 | Goodwill intégré dans les états financiers consolidés de l’entreprise mère d’un groupe soumis à la surveillance prudentielle - obligatoire | | | |
| 034 | Goodwill octroyé aux filiales établies dans des États membres non participants ou des pays tiers - optionnel | | | |