La déclaration du fournisseur, dont le texte figure ci-après, doit être établie conformément aux notes figurant en bas de page. Il n’est toutefois pas nécessaire de reproduire ces notes.
DÉCLARATION DU FOURNISSEUR
relative à des marchandises ayant subi une ouvraison ou une transformation en Turquie, en Algérie, au Maroc ou en Tunisie sans avoir acquis le caractère originaire à titre préférentiel
Je, soussigné, fournisseur des marchandises énumérées dans le document annexé, déclare que:
1. Les matières figurant ci-après, qui ne sont pas originaires de la Turquie, de l’Algérie, du Maroc ou de la Tunisie, ont été utilisées en Turquie, en Algérie, au Maroc ou en Tunisie pour produire les marchandises en question:
| Désignation des marchandises fournies | Description des matières non originaires utilisées | Position des matières non originaires utilisées | Valeur des matières non originaires utilisées
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| Total |
2. Toutes les autres matières utilisées en Turquie, en Algérie, au Maroc ou en Tunisie pour produire les marchandises en question sont originaires de la Turquie, de l’Algérie, du Maroc ou de la Tunisie.
3. Les marchandises mentionnées ci-après ont subi une ouvraison ou une transformation hors de la Turquie, de l’Algérie, du Maroc ou de la Tunisie conformément à l’article 11 de l’appendice I de la présente convention et y ont acquis la valeur ajoutée totale précisée ci-dessous:
| Désignation des marchandises fournies | Valeur ajoutée totale acquise en dehors de la Turquie, de l’Algérie, du Maroc ou de la Tunisie
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| | (Lieu et date)
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| | (Adresse et signature du fournisseur, et indication, en toutes lettres, du nom de la personne qui signe la déclaration)