La déclaration du fournisseur, dont le texte figure ci-après, doit être établie conformément aux notes figurant en bas de page. Il n’est toutefois pas nécessaire de reproduire ces notes.
DÉCLARATION DU FOURNISSEUR
relative à des marchandises ayant subi une ouvraison ou une transformation dans des parties contractantes à la convention régionale sur les règles d’origine préférentielles paneuro-méditerranéennes sans avoir acquis le caractère originaire à titre préférentiel
Je, soussigné, fournisseur des marchandises énumérées dans le document annexé ci-après, déclare que:
1. Les matières suivantes qui ne sont pas originaires de [indiquer le nom de la ou des parties contractantes concernées] ont été utilisées en [indiquer le nom de la ou des parties contractantes concernées] pour produire les marchandises en question:
| Désignation des marchandises fournies | Description des matières non originaires utilisées | Position des matières non originaires utilisées | Valeur des matières non originaires utilisées
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| Valeur totale |
2. Toutes les autres matières utilisées dans [indiquer le nom de la ou des parties contractantes concernées] pour produire ces marchandises sont originaires de [indiquer le nom de la ou des parties contractantes concernées].
3. Les marchandises mentionnées ci-après ont subi une ouvraison ou une transformation hors de [indiquer le nom de la ou des parties contractantes concernées] conformément à l’article 13 de l’appendice I et y ont acquis la valeur ajoutée totale précisée ci-dessous:
| Désignation des marchandises fournies | Valeur ajoutée totale acquise hors de [indiquer le nom de la ou des parties contractantes concernées]
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| | (Lieu et date)
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| | (Adresse et signature du fournisseur, et indication, en toutes lettres, du nom de la personne qui signe la déclaration)