MODÈLE DE LA LETTRE DE NOTIFICATION
visée à l'article 24
[Page de couverture]
…
…
[Nom, adresse et numéro de téléphone de l'expéditeur]
…
…
[Nom et adresse du destinataire]
LETTRE DE NOTIFICATION
concernant le défaut de paiement d'une redevance routière constaté en/au/à …
[nom de l'État membre sur le territoire duquel un défaut de paiement d'une redevance routière a été constaté]
[Page 2]
Le …, un défaut de paiement d'une redevance routière par le véhicule immatriculé
[date]
numéro … marque … modèle …
a été constaté par …
[nom de l'organisme responsable]
[Option 1] (1)
Vous êtes enregistré en tant que titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule précité.
[Option 2] (1)
Le titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule précité a indiqué que vous conduisiez ce véhicule lorsque le défaut de paiement d'une redevance routière a été constaté.
Les précisions concernant le défaut de paiement d'une redevance routière sont présentées à la page 3 ci-après.
Le montant de la pénalité financière due pour le défaut de paiement d'une redevance routière est de … EUR/monnaie nationale (1).
Le montant de la redevance routière à payer est de … EUR/monnaie nationale (1).
Le paiement doit être effectué avant le …
Il vous est recommandé de remplir le formulaire de réponse joint (page 4) et de l'envoyer à l'adresse indiquée si vous ne payez pas cette pénalité financière (1)/redevance routière (1).
La présente lettre est traitée conformément au droit interne …
[adjectif de nationalité de l'État membre sur le territoire duquel un défaut de paiement d'une redevance routière a été constaté].
[Page 3]
Précisions concernant le défaut de paiement d'une redevance routière
a) Données relatives au véhicule pour lequel le défaut de paiement d'une redevance routière a été constaté:
Numéro d'immatriculation: …
État membre d'immatriculation: …
Marque et modèle: …
b) Données concernant le défaut de paiement d'une redevance routière:
Lieu, date et heure du défaut de paiement d'une redevance routière:
…
…
…
…
Nature et qualification du défaut de paiement d'une redevance routière:
…
…
…
…
Description détaillée du défaut de paiement d'une redevance routière:
…
…
Référence aux dispositions légales correspondantes:
…
…
Description ou référence de la preuve du défaut de paiement d'une redevance routière:
…
…
c) Données concernant l'appareil utilisé pour constater le défaut de paiement d'une redevance routière (2):
Caractéristiques de l'appareil:
…
…
Numéro d'identification de l'appareil:
…
…
Date d'expiration du dernier étalonnage:
…
…
(1) Biffer les mentions inutiles.
(2) Sans objet si aucun appareil n'a été utilisé.
[Page 4]
Formulaire de réponse
(Veuillez compléter en lettres capitales.)
A. Identité du conducteur:
— Nom complet:
…
…
— Date et lieu de naissance:
…
— Numéro du permis de conduire: … délivré le [date]: … à [lieu]: …
— Adresse: …
…
…
…
B. Liste des questions:
1. Le véhicule, marque …, numéro d'immatriculation …, est-il immatriculé à votre nom? … oui/non (1)
En cas de réponse négative, le titulaire du certificat d'immatriculation est:
…
[nom, prénom, adresse]
2. Reconnaissez-vous avoir omis de payer une redevance routière? oui/non (1)
3. En cas de réponse négative, veuillez préciser:
…
…
Veuillez envoyer le formulaire rempli dans les soixante jours à compter de la date de la présente lettre de notification à l'autorité ou l'entité suivante: …
à l'adresse suivante: …
INFORMATIONS
(Lorsque la lettre de notification est envoyée par l'entité chargée de la perception de la redevance routière conformément à l'article 25):
Si la redevance routière due n'est pas payée dans le délai fixé dans la présente lettre de notification, ce dossier sera transmis à l'autorité compétente de/du …
[nom de l'État membre sur le territoire duquel un défaut de paiement d'une redevance routière a été constaté], qui l'examinera.
Si aucune poursuite n'est engagée, vous en serez informé dans les soixante jours à compter de la réception du formulaire de réponse ou de la preuve de paiement (1).
/
(Lorsque la lettre de notification est envoyée par l'autorité compétente de l'État membre):
Cette affaire sera examinée par l'autorité compétente …
[adjectif de nationalité de l'État membre sur le territoire duquel un défaut de paiement d'une redevance routière a été constaté].
Si aucune poursuite n'est engagée, vous en serez informé dans les soixante jours à compter de la réception du formulaire de réponse ou de la preuve de paiement (1).
(1) Biffer les mentions inutiles.
Si des poursuites sont engagées, la procédure suivante s'applique:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
[À compléter par l'État membre sur le territoire duquel un défaut de paiement d'une redevance routière a été constaté: quelle sera la procédure, avec des précisions sur les voies et la procédure de recours contre la décision d'engager des poursuites. Ces précisions incluent dans tous les cas: le nom et l'adresse de l'autorité ou de l'entité chargée des poursuites; le délai de paiement; le nom et l'adresse de l'instance de recours concernée; le délai pour former le recours].
La présente lettre n'entraîne, en tant que telle, aucune conséquence en droit.
Clause relative à la protection des données
[Lorsque le règlement (UE) 2016/679 est applicable:
Conformément au règlement (UE) 2016/679, vous avez le droit de demander l'accès aux données à caractère personnel, la rectification ou l'effacement de celles-ci, ou une limitation de leur traitement, ou encore le droit de vous opposer au traitement et le droit à la portabilité des données. Vous avez également le droit d'introduire une réclamation auprès [nom et adresse de l'autorité de surveillance compétente.]
[Lorsque la directive (UE) 2016/680 est applicable:
Conformément à [nom de la législation nationale appliquant la directive (UE) 2016/680], vous avez le droit de demander au responsable du traitement l'accès, la rectification ou l'effacement des données à caractère personnel et la limitation du traitement de vos données à caractère personnel. Vous avez également le droit d'introduire une réclamation auprès [nom et adresse de l'autorité de surveillance compétente].]