CADRE GÉNÉRAL SERVANT AU CONTRÔLE DES DOTATIONS MÉDICALES DES NAVIRES
[Article 2, paragraphe 1, point c), article 3, paragraphe 3]
SECTION A
NAVIRES DE LA CATÉGORIE A
I. Identification du navire
Nom: …
Pavillon: …
Port d’attache: …
II. Dotation médicale
| | Quantités requises | Quantités réellement présente à bord | Remarques (en particulier, dates d’expiration)
| 1. MÉDICAMENTS
| 1.1. Cardio-vasculaires |
| a) Cardio-circulatoires sympathomimétiques | 0 | 0 | 0
| b) Antiangoreux | 0 | 0 | 0
| c) Diurétiques | 0 | 0 | 0
| d) Antihémorragiques, y compris utérotonique si femme à bord | 0 | 0 | 0
| e) Antihypertenseurs | 0 | 0 | 0
| 1.2. Système gastro-intestinal | | |
| a) Médicaments de la pathologie gastrique et intestinale | 0 | 0 | 0
| —Médicaments pour le traitement des ulcères de l’estomac et des gastrites | 0 | 0 | 0
| — Pansements anti-acide de la muqueuse | 0 | 0 | 0
| b) Anti-émétiques | 0 | 0 | 0
| c) Laxatifs | 0 | 0 | 0
| d) Antidiarrhéiques | 0 | 0 | 0
| e) Antihémorroïdaires | 0 | 0 | 0
| 1.3. Analgésiques et antispasmodiques | | |
| a) Analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires | 0 | 0 | 0
| b) Analgésiques puissants | 0 | 0 | 0
| c) Spasmolytiques | 0 | 0 | 0
| 1.4. Système nerveux | | |
| a) Anxiolytiques | 0 | 0 | 0
| b) Neuroleptiques | 0 | 0 | 0
| c) Antinaupathiques | 0 | 0 | 0
| d) Anti-épileptiques | 0 | 0 | 0
| 1.5. Anti-allergiques et anti-anaphylactiques | | |
| a) Antihistaminique | 0 | 0 | 0
| b) Glucocorticoïde | 0 | 0 | 0
| 1.6. Appareil respiratoire | | |
| a) Médicaments utilisés dans le bronchospasme | 0 | 0 | 0
| b) Antitussifs | 0 | 0 | 0
| c) Médicaments utilisés dans les rhinites et les sinusites | 0 | 0 | 0
| 1.7. Médicaments anti-infectieux | | |
| a) Antibiotiques (au moins deux classes) | 0 | 0 | 0
| b) Antiparasitaire | 0 | 0 | 0
| c) Vaccins et immunoglobulines antitétaniques | 0 | 0 | 0
| d) Médicaments contre la malaria; son transport dépendra de la zone opérationnelle | 0 | 0 | 0
| 1.8. Composés destinés à la réhydratation, à l’apport calorique et au remplissage vasculaire | 0 | 0 | 0
| 1.9. Médicaments à usage externe | | |
| a) Médicaments à usage dermatologique | 0 | 0 | 0
| — Solution antiseptique | 0 | 0 | 0
| — Pommade antibiotique | 0 | 0 | 0
| — Pommade anti-inflammatoire et antalgique | 0 | 0 | 0
| — Gel dermique antimycosique | 0 | 0 | 0
| — Préparation contre les brûlures | 0 | 0 | 0
| b) Médicaments à usage ophtalmique | 0 | 0 | 0
| — Antibiotique et anti-inflammatoire | 0 | 0 | 0
| — Collyre anesthésique | 0 | 0 | 0
| — Solution saline de rinçage oculaire | 0 | 0 | 0
| — Collyre myotique hypotonisant | 0 | 0 | 0
| c) Médicaments à usage otique | 0 | 0 | 0
| — Solution anesthésique et anti-inflammatoire | 0 | 0 | 0
| d) Médicaments des affections bucco-pharyngées | 0 | 0 | 0
| — Collutoire antiseptique | 0 | 0 | 0
| e) Anesthésiques locaux | 0 | 0 | 0
| — Anesthésique local par réfrigération | 0 | 0 | 0
| — Anesthésique local injectable par voie sous-cutanée | 0 | 0 | 0
| 2. MATÉRIEL MÉDICAL
| 2.1. Matériel de réanimation |
| —Insufflateur Ambu (ou équivalent); fourni avec des masques de grande, moyenne et petite taille. | 0 | 0 | 0
| —Appareil à oxygénothérapie avec détendeur permettant l’utilisation de l’oxygène industriel du bord, ou réservoir d’oxygène | 0 | 0 | 0
| —Aspirateur mécanique pour désobstruction des voies aériennes supérieures | 0 | 0 | 0
| 2.2. Pansements et matériel de suture | | |
| — Garrots | 0 | 0 | 0
| —Agrafeuse à usage unique pour suture, ou nécessaire de suture et aiguilles | 0 | 0 | 0
| — Bandage élastique autoadhésif | 0 | 0 | 0
| — Bandes de gaze à pansement | 0 | 0 | 0
| — Bandes de gaze tubulaire pour pansement de doigt | 0 | 0 | 0
| — Compresses de gaze stérile | 0 | 0 | 0
| — Drap stérile pour brûlé | 0 | 0 | 0
| — Écharpe triangulaire | 0 | 0 | 0
| — Gants à usage unique | 0 | 0 | 0
| — Pansements adhésifs | 0 | 0 | 0
| — Pansements compressifs stériles | 0 | 0 | 0
| — Sutures adhésives ou bandes d’oxyde de zinc | 0 | 0 | 0
| — Sutures avec aiguille, non résorbables | 0 | 0 | 0
| — Tulle gras | 0 | 0 | 0
| 2.3. Instruments | | |
| — Bistouris à usage unique | 0 | 0 | 0
| — Boîte à instruments fabriquée dans un matériau adéquat | 0 | 0 | 0
| — Ciseaux | 0 | 0 | 0
| — Pinces à disséquer | 0 | 0 | 0
| — Pinces hémostatiques | 0 | 0 | 0
| — Pinces porte-aiguille | 0 | 0 | 0
| — Rasoirs à usage unique | 0 | 0 | 0
| 2.4. Matériel d’examen et de surveillance médicale | 0 | 0 | 0
| — Abaisse-langue à usage unique | 0 | 0 | 0
| — Bandelettes réactives pour analyse d’urine | 0 | 0 | 0
| — Feuilles de température | 0 | 0 | 0
| — Fiches médicales d’évacuation | 0 | 0 | 0
| — Stéthoscope | 0 | 0 | 0
| — Tensiomètre | 0 | 0 | 0
| — Thermomètre médical | 0 | 0 | 0
| — Thermomètre à hypothermie | 0 | 0 | 0
| —Test de diagnostic rapide de la malaria; son transport dépendra de la zone opérationnelle. | 0 | 0 | 0
| 2.5. Matériel d’injection, de perfusion, de ponction et de sondage | 0 | 0 | 0
| —Matériel pour drainer la vessie (adapté aux hommes et aux femmes) | 0 | 0 | 0
| — Nécessaire de perfusion intraveineuse | 0 | 0 | 0
| — Seringues et aiguilles à usage unique | 0 | 0 | 0
| 2.6. Matériel médical général | 0 | 0 | 0
| —Équipement de protection individuelle pour soins infirmiers et médicaux | 0 | 0 | 0
| — Bassin de commodité | 0 | 0 | 0
| — Bouillotte | 0 | 0 | 0
| — Urinal | 0 | 0 | 0
| — Vessie de glace | 0 | 0 | 0
| 2.7. Matériel d’immobilisation et de contention | 0 | 0 | 0
| —Jeu d’attelles de différentes tailles pour les différents membres | 0 | 0 | 0
| — Collier cervical pour immobilisation du cou | 0 | 0 | 0
| 2.8. Désinfection - désinsectisation - protection | 0 | 0 | 0
| — Composé pour désinfection de l’eau | 0 | 0 | 0
| — Insecticide liquide | 0 | 0 | 0
| — Insecticide poudre | 0 | 0 | 0
| 3. ANTIDOTES
| 3.1. Généraux | 0 | 0 | 0
| 3.2. Cardio-vasculaires | 0 | 0 | 0
| 3.3. Système gastro-intestinal | 0 | 0 | 0
| 3.4. Système nerveux | 0 | 0 | 0
| 3.5. Appareil respiratoire | 0 | 0 | 0
| 3.6. Anti-infectieux | 0 | 0 | 0
| 3.7. Usage externe | 0 | 0 | 0
| 3.8. Autres | 0 | 0 | 0
| 3.9. Nécessaire à oxygénothérapie (y compris le nécessaire à son entretien) | 0 | 0 | 0
Lieu et date: …
Signature du capitaine: …
Visa de la personne ou autorité compétente: …
SECTION B
NAVIRES DE LA CATÉGORIE B
I. Identification du navire
Nom: …
Pavillon: …
Port d’attache: …
II. Dotation médicale
| | Quantités requises | Quantités réellement présente à bord | Remarques (en particulier, dates d’expiration)
| 1. MÉDICAMENTS
| 1.1. Cardio-vasculaires |
| a) Cardio-circulatoires sympathomimétiques | 0 | 0 | 0
| b) Antiangoreux | 0 | 0 | 0
| c) Diurétiques | 0 | 0 | 0
| d) Antihémorragiques, y compris utérotonique si femme à bord | 0 | 0 | 0
| e) Antihypertenseurs | 0 | 0 | 0
| 1.2. Système gastro-intestinal | | |
| a) Médicaments de la pathologie gastrique et intestinale | 0 | 0 | 0
| —Médicaments pour le traitement des ulcères de l’estomac et des gastrites | 0 | 0 | 0
| — Pansements anti-acide de la muqueuse | 0 | 0 | 0
| b) Anti-émétiques | 0 | 0 | 0
| c) Antidiarrhéiques | 0 | 0 | 0
| d) Antihémorroïdaires | 0 | 0 | 0
| 1.3. Analgésiques et antispasmodiques | | |
| a) Analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires | 0 | 0 | 0
| b) Analgésiques puissants | 0 | 0 | 0
| c) Spasmolytiques | 0 | 0 | 0
| 1.4. Système nerveux | | |
| a) Anxiolytiques | 0 | 0 | 0
| b) Neuroleptiques | 0 | 0 | 0
| c) Antinaupathiques | 0 | 0 | 0
| d) Anti-épileptiques | 0 | 0 | 0
| 1.5. Anti-allergiques et anti-anaphylactiques | | |
| a) Antihistaminique | 0 | 0 | 0
| b) Glucocorticoïde | 0 | 0 | 0
| 1.6. Appareil respiratoire | | |
| a) Médicaments utilisés dans le bronchospasme | 0 | 0 | 0
| b) Antitussifs | 0 | 0 | 0
| c) Médicaments utilisés dans les rhinites et les sinusites | 0 | 0 | 0
| 1.7. Médicaments anti-infectieux | | |
| a) Antibiotiques (au moins deux classes) | 0 | 0 | 0
| b) Antiparasitaire | 0 | 0 | 0
| c) Vaccins et immunoglobulines antitétaniques | 0 | 0 | 0
| d) Médicaments contre la malaria; son transport dépendra de la zone opérationnelle | 0 | 0 | 0
| 1.8. Composés destinés à la réhydratation, à l’apport calorique et au remplissage vasculaire | 0 | 0 | 0
| 1.9. Médicaments à usage externe | | |
| a) Médicaments à usage dermatologique | 0 | 0 | 0
| — Solution antiseptique | 0 | 0 | 0
| — Pommade antibiotique | 0 | 0 | 0
| — Pommade anti-inflammatoire et antalgique | 0 | 0 | 0
| — Préparation contre les brûlures | 0 | 0 | 0
| b) Médicaments à usage ophtalmique | 0 | 0 | 0
| — Antibiotique et anti-inflammatoire | 0 | 0 | 0
| — Collyre anesthésique | 0 | 0 | 0
| — Solution saline de rinçage oculaire | 0 | 0 | 0
| — Collyre myotique hypotonisant | 0 | 0 | 0
| c) Médicaments à usage otique | 0 | 0 | 0
| — Solution anesthésique et anti-inflammatoire | 0 | 0 | 0
| d) Médicaments des affections bucco-pharyngées | 0 | 0 | 0
| — Collutoire antiseptique | 0 | 0 | 0
| e) Anesthésiques locaux | 0 | 0 | 0
| — Anesthésique local injectable par voie sous-cutanée | 0 | 0 | 0
| 2. MATÉRIEL MÉDICAL
| 2.1. Matériel de réanimation |
| — Insufflateur Ambu (ou équivalent); fourni avec des masques de grande, moyenne et petite taille. | 0 | 0 | 0
| —Appareil à oxygénothérapie avec détendeur permettant l’utilisation de l’oxygène industriel du bord, ou réservoir d’oxygène (1) | 0 | 0 | 0
| —Aspirateur mécanique pour désobstruction des voies aériennes supérieures | 0 | 0 | 0
| 2.2. Pansements et matériel de suture
| — Garrots | 0 | 0 | 0
| —Agrafeuse à usage unique pour suture, ou nécessaire de suture et aiguilles | 0 | 0 | 0
| — Bandage élastique autoadhésif | 0 | 0 | 0
| — Bandes de gaze à pansement | 0 | 0 | 0
| — Compresses de gaze stérile | 0 | 0 | 0
| — Drap stérile pour brûlé | 0 | 0 | 0
| — Écharpe triangulaire | 0 | 0 | 0
| — Gants à usage unique | 0 | 0 | 0
| — Pansements adhésifs | 0 | 0 | 0
| — Pansements compressifs stériles | 0 | 0 | 0
| — Sutures adhésives ou bandes d’oxyde de zinc | 0 | 0 | 0
| — Tulle gras | 0 | 0 | 0
| 2.3. Instruments
| — Boîte à instruments fabriquée dans un matériau adéquat | 0 | 0 | 0
| — Ciseaux | 0 | 0 | 0
| — Pinces à disséquer | 0 | 0 | 0
| — Pinces hémostatiques | 0 | 0 | 0
| 2.4. Matériel d’examen et de surveillance médicale | 0 | 0 | 0
| — Abaisse-langue à usage unique | 0 | 0 | 0
| — Fiches médicales d’évacuation | 0 | 0 | 0
| — Stéthoscope | 0 | 0 | 0
| — Tensiomètre | 0 | 0 | 0
| — Thermomètre médical | 0 | 0 | 0
| — Thermomètre à hypothermie | 0 | 0 | 0
| —Test de diagnostic rapide de la malaria; son transport dépendra de la zone opérationnelle. | 0 | 0 | 0
| 2.5. Matériel d’injection, de perfusion, de ponction et de sondage | 0 | 0 | 0
| — Nécessaire de perfusion intraveineuse | 0 | 0 | 0
| — Seringues et aiguilles à usage unique | 0 | 0 | 0
| 2.6. Matériel médical général | 0 | 0 | 0
| —Équipement de protection individuelle pour soins infirmiers et médicaux | 0 | 0 | 0
| 2.7. Matériel d’immobilisation et de contention | 0 | 0 | 0
| — Jeu d’attelles de différentes tailles pour les différents membres | 0 | 0 | 0
| — Collier cervical pour immobilisation du cou | 0 | 0 | 0
| 3.ANTIDOTES
| 3.1. Généraux | 0 | 0 | 0
| 3.2. Cardio-vasculaires | 0 | 0 | 0
| 3.3. Système gastro-intestinal | 0 | 0 | 0
| 3.4. Système nerveux | 0 | 0 | 0
| 3.5. Appareil respiratoire | 0 | 0 | 0
| 3.6. Anti-infectieux | 0 | 0 | 0
| 3.7. Usage externe | 0 | 0 | 0
| 3.8. Autres | 0 | 0 | 0
| 3.9. Nécessaire à oxygénothérapie (y compris le nécessaire à son entretien) | 0 | 0 | 0
Lieu et date: …
Signature du capitaine: …
Visa de la personne ou autorité compétente: …
SECTION C
NAVIRES DE LA CATÉGORIES C
I. Identification du navire
Nom: …
Pavillon: …
Port d’attache: …
II. Dotation médicale
| | Quantités requises | Quantités réellement présente à bord | Remarques (en particulier, dates d’expiration)
| 1. MÉDICAMENTS
| 1.1. Cardio-vasculaires |
| a) Antiangoreux | 0 | 0 | 0
| 1.2. Système gastro-intestinal | | |
| a) Antidiarrhéiques | 0 | 0 | 0
| 1.3. Analgésiques et antispasmodiques | | |
| a) Analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires | 0 | 0 | 0
| 1.4. Système nerveux | | |
| c) Antinaupathiques | 0 | 0 | 0
| 1.5. Médicaments à usage externe | | |
| a) Médicaments à usage dermatologique | 0 | 0 | 0
| — Solution antiseptique | 0 | 0 | 0
| — Préparation contre les brûlures | 0 | 0 | 0
| b) Médicaments à usage ophtalmique | 0 | 0 | 0
| — Solution saline de rinçage oculaire | 0 | 0 | 0
| 2. MATÉRIEL MÉDICAL
| 2.1. Pansements et matériel de suture
| — Garrots | 0 | 0 | 0
| — Bandage élastique autoadhésif | 0 | 0 | 0
| — Compresses de gaze stérile | 0 | 0 | 0
| — Gants à usage unique | 0 | 0 | 0
| — Pansements adhésifs | 0 | 0 | 0
| — Pansements compressifs stériles | 0 | 0 | 0
| — Sutures adhésives ou bandes d’oxyde de zinc | 0 | 0 | 0
| 3. ANTIDOTES
| 3.1. Généraux | 0 | 0 | 0
| 3.2. Cardio-vasculaires | 0 | 0 | 0
| 3.3. Système gastro-intestinal | 0 | 0 | 0
| 3.4. Système nerveux | 0 | 0 | 0
| 3.5. Appareil respiratoire | 0 | 0 | 0
| 3.6. Anti-infectieux | 0 | 0 | 0
| 3.7. Usage externe | 0 | 0 | 0
| 3.8. Autres | 0 | 0 | 0
| 3.9. Nécessaire à oxygénothérapie (y compris le nécessaire à son entretien) | 0 | 0 | 0
Lieu et date: …
Signature du capitaine: …
Visa de la personne ou autorité compétente: …