MODÈLE D'ATTESTATION DE CONTRÔLE INTERMÉDIAIRE
Attestation de contrôle intermédiaire
Numéro [numéro unique d'identification de l'ACI garantissant la traçabilité du document]
Objet de l'évaluation:
[Identification unique du sous-système ou de la partie du sous-système: identification de l'ensemble ou de la partie du sous-système, et étapes de la vérification conformément à l'annexe IV, point 2.2.3, de la directive (UE) 2016/797]
Demandeur, le cas échéant également fabricant et lieux de fabrication:
[nom(s), adresse(s)]
Exigences relatives à l'évaluation:
[Référence: à la ou aux directives, à la ou aux STI, à la non-application de la ou des STI, aux règles nationales pertinentes, aux spécifications européennes, à d'autres moyens acceptables de conformité]
Module(s) appliqué(s):
[Module(s) choisi(s) par le demandeur pour l'évaluation du sous-système ou d'une partie du sous-système, et étapes de la vérification]
Résultat de l'évaluation/de l'audit:
[Y compris une référence au rapport d'évaluation/d'audit]
Les conditions et restrictions d'utilisation suivantes s'appliquent:
[Liste ou référence à la liste des conditions et restrictions d'utilisation]
Annexe de l'ACI (le cas échéant)
[Oui/Non]
Documentation accompagnant la présente ACI:
[référence aux documents d'accompagnement; liste ou dossier des documents utilisés pour l'évaluation]
Validité:
[Durée et conditions de validité de l'ACI]
Fait le
[Date (JJ/MM/AAAA)]
|
Organisme notifié
Signature
Prénom, nom
| [OU] |
Organisme désigné
Signature
Prénom, nom
| Raison sociale | Raison sociale
| Numéro d'enregistrement | Numéro d'identification
| Adresse postale complète | Adresse postale complète
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Annexe de l'attestation de contrôle intermédiaire [le cas échéant]
Numéro [numéro unique d'identification de l'ACI]
Objet de l'évaluation:
[Identification unique du sous-système ou de la partie du sous-système: identification de l'ensemble ou de la partie du sous-système, et étapes de la vérification conformément à l'annexe IV, point 2.2.3, de la directive (UE) 2016/797]
Fait le
[Date (JJ/MM/AAAA)]
|
Organisme notifié
Signature
Prénom, nom
| [OU] |
Organisme désigné
Signature
Prénom, nom
| Raison sociale | Raison sociale
| Numéro d'enregistrement | Numéro d'identification
| Adresse postale complète | Adresse postale complète
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