MODÈLE DE CERTIFICAT
Certificat [«CE»] [de conformité/d'aptitude à l'emploi/de vérification]
Numéro [numéro unique d'identification du certificat]
Objet de l'évaluation:
[Identification unique du constituant d'interopérabilité ou du sous-système]
Demandeur, le cas échéant également fabricant et lieux de fabrication:
[nom(s), adresse(s)]
Exigences relatives à l'évaluation:
[Référence: à la ou aux directives, à la ou aux STI, aux règles nationales pertinentes, aux spécifications européennes, à d'autres moyens acceptables de conformité]
Module(s) appliqué(s):
[Module(s) choisi(s) par le demandeur pour l'évaluation du constituant d'interopérabilité ou du sous-système]
Résultat de l'évaluation/de l'audit:
[Y compris une référence au rapport d'évaluation/d'audit]
Les conditions et restrictions d'utilisation suivantes s'appliquent:
[Liste ou référence à la liste des conditions et restrictions d'utilisation]
Annexe (le cas échéant):
[Oui/Non]
Documentation accompagnant le certificat [«CE»]:
[référence aux documents d'accompagnement; liste ou dossier des documents utilisés pour l'évaluation]
Validité:
[Durée et conditions de validité du certificat]
Fait le
[Date (JJ/MM/AAAA)]
|
Organisme notifié
Signature
Prénom, nom
| [OU] |
Organisme désigné
Signature
Prénom, nom
| Raison sociale | Raison sociale
| Numéro d'enregistrement | Numéro d'identification
| Adresse postale complète | Adresse postale complète
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Annexe du certificat [«CE»] [le cas échéant]
Numéro [numéro unique d'identification du certificat]
Objet de l'évaluation:
[Identification unique du constituant d'interopérabilité ou du sous-système]
Fait le
[Date (JJ/MM/AAAA)]
|
Organisme notifié
Signature
Prénom, nom
| [OU] |
Organisme désigné
Signature
Prénom, nom
| Raison sociale | Raison sociale
| Numéro d'enregistrement | Numéro d'identification
| Adresse postale complète | Adresse postale complète
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