MODÈLE DE DOCUMENT POUR LA COMMUNICATION AVEC L'EXPLOITATION D'ORIGINE, CONFORMÉMENT À L'ARTICLE 39, PARAGRAPHE 5
1. Éléments d'identification
1. 1. Exploitation d'origine (propriétaire ou gérant)
Nom/numéro
Adresse complète
Numéro de téléphone
Adresse électronique, le cas échéant
1. 2. Numéros d'identification de … [veuillez préciser] ou en joindre une liste séparée
Nombre total d'animaux (par espèce)
Problèmes d'identification (le cas échéant)
1. 3.
Numéro d'identification du troupeau/du cheptel de volailles/de la cage (le cas échéant)
1. 4.
Espèce animale
1. 5.
Numéro de référence du certificat sanitaire (le cas échéant)
2. Observations ante mortem
2. 1. Bien-être des animaux
Nombre d'animaux concernés
Type/classe/âge
Observations
2. 2.
État de saleté des animaux
2. 3. Observations médicales (pathologie)
Nombre d'animaux concernés
Type/classe/âge
Observations
Date de l'inspection
2. 4.
Résultats de laboratoire
3. Observations post mortem
3. 1. Observations macroscopiques
Nombre d'animaux concernés
Type/classe/âge
Partie ou organe affecté(e) de l'animal ou des animaux
Date de l'abattage
3. 2. Pathologie (des codes peuvent être utilisés)
Nombre d'animaux concernés
Type/classe/âge
Partie ou organe affecté(e) de l'animal ou des animaux
Carcasses déclarées partiellement ou totalement impropres à la consommation (motif)
Date de l'abattage
3. 3.
Résultats de laboratoire
3. 4.
Autres résultats
3. 5.
Observations concernant le bien-être des animaux
4. Autres informations
5. Coordonnées de l’abattoir ou de l’établissement de traitement du gibier (numéro d’agrément)
Nom
Adresse complète
Numéro de téléphone
Adresse électronique, le cas échéant
6. Vétérinaire officiel (en capitales)
Signature et cachet
7. Date
8. Nombre de pages jointes au présent formulaire: