FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SOUTIEN — Partie A
(pour les États membres n'imposant pas la communication d'un numéro d'identification personnel/du numéro d'un document d'identification personnel)
Tous les champs mentionnés dans le présent formulaire sont obligatoires.
À REMPLIR PRÉALABLEMENT PAR LE GROUPE D'ORGANISATEURS:
1. Tous les signataires mentionnés dans le présent formulaire sont des citoyens de:
Prière de n'indiquer qu'un seul État membre par liste.
2. Numéro d'enregistrement attribué par la Commission européenne:
3. Date de début et de fin de la période de collecte:
4. Adresse internet de la présente initiative dans le registre de la Commission européenne:
5. Intitulé de la présente initiative:
6. Objectifs de l'initiative:
7. Noms et adresses électroniques des personnes de contact enregistrées:
[Le cas échéant, dans la situation visée à l'article 5, paragraphe 7, du règlement (UE) 2019/788 en outre: la dénomination et le pays du siège de l'entité juridique]:
8. Site internet de cette initiative (le cas échéant):
À REMPLIR PAR LES SIGNATAIRES EN LETTRES CAPITALES
«Je soussigné(e), certifie, par la présente, que les informations que j'ai fournies dans le présent formulaire sont exactes et que je n'ai pas encore apporté mon soutien à la présente initiative.»
| PRÉNOMS COMPLETS | NOMS DE FAMILLE |
LIEU DE RÉSIDENCE
(RUE, NUMÉRO, CODE POSTAL, VILLE, PAYS)
| DATE DE NAISSANCE | DATE | SIGNATURE
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Déclaration de confidentialité pour les déclarations de soutien recueillies sur papier ou par l'intermédiaire de systèmes particuliers de collecte en ligne:
Conformément au règlement (UE) 2016/679 (règlement général sur la protection des données), vos données à caractère personnel mentionnées dans le présent formulaire ne seront utilisées qu'aux fins de soutien de l'initiative et communiquées qu'aux autorités nationales compétentes aux fins de vérification et de certification. Vous avez le droit de demander au groupe d'organisateurs de cette initiative l'accès à vos données à caractère personnel, la rectification ou l'effacement de ces données et la limitation de leur traitement.
Vos données seront conservées par le groupe d'organisateurs pendant une période maximale d'un mois à compter de la présentation de l'initiative à la Commission européenne, ou vingt et un mois après le début de la période de collecte, la date la plus proche étant retenue. Elles peuvent être conservées au-delà de ces limites en cas de procédures judiciaires ou administratives, au maximum un mois après la date de clôture de ces procédures.
Sans préjudice de tout autre recours administratif ou judiciaire, vous avez le droit de déposer une plainte à tout moment auprès d’une autorité de protection des données, en particulier dans l'État membre dans lequel se trouve votre résidence habituelle, votre lieu de travail ou le lieu où la violation aurait été commise, si vous considérez que vos données ont été traitées illégalement.
Le représentant du groupe d’organisateurs de l’initiative ou, le cas échéant, l’entité juridique créée par celui-ci, est le responsable du traitement au sens du règlement général sur la protection des données et peut être contacté à l’aide des coordonnées figurant dans le présent formulaire.
Les coordonnées du délégué à la protection des données (le cas échéant) sont disponibles à l'adresse internet de l'initiative dans le registre de la Commission européenne, comme indiqué au point 4 du présent formulaire.
Les coordonnées de l’autorité nationale compétente qui recevra et traitera les données à caractère personnel, et les coordonnées des autorités nationales de protection des données peuvent être consultées sur: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection
Déclaration de confidentialité pour les déclarations de soutien recueillies en ligne par l'intermédiaire du système central de collecte en ligne:
Conformément au règlement (UE) 2018/1725 et au règlement (UE) 2016/679 (règlement général sur la protection des données), vos données à caractère personnel transmises par l'intermédiaire du présent formulaire ne seront utilisées qu'aux fins de soutien de l'initiative et communiquées qu'aux autorités nationales compétentes aux fins de vérification et de certification. Vous avez le droit de demander à la Commission européenne et au représentant du groupe d'organisateurs de cette initiative ou, le cas échéant, à l'entité juridique créée par celui-ci, l'accès à vos données à caractère personnel, la rectification ou l'effacement de ces données et la limitation de leur traitement.
Vos données seront conservées par la Commission européenne pendant une période maximale d'un mois à compter de la présentation de l'initiative à la Commission européenne, ou vingt et un mois après le début de la période de collecte, la date la plus proche étant retenue. Elles peuvent être conservées au-delà de ces limites en cas de procédures judiciaires ou administratives, au maximum un mois après la date de clôture de ces procédures.
Sans préjudice de tout autre recours administratif ou judiciaire, vous avez le droit de déposer une plainte à tout moment auprès d'une autorité de protection des données, en particulier dans l'État membre dans lequel se trouve votre résidence habituelle, votre lieu de travail ou le lieu où la violation aurait été commise, si vous considérez que vos données ont été traitées illégalement.
La Commission européenne et le représentant du groupe d'organisateurs de l'initiative ou, le cas échéant, l'entité juridique créée par celui-ci sont les responsables conjoints du traitement au sens du règlement (UE) 2018/1725 et du règlement général sur la protection des données et peuvent être contactés à l'aide des coordonnées figurant dans le présent formulaire.
Les coordonnées du délégué à la protection des données du groupe d'organisateurs, le cas échéant, sont disponibles à l'adresse internet de cette initiative dans le registre de la Commission européenne, comme indiqué au point 4 du présent formulaire.
Les coordonnées du délégué à la protection des données de la Commission européenne, de l’autorité nationale compétente qui recevra et traitera les données à caractère personnel, du Contrôleur européen de la protection des données et des autorités nationales de protection des données peuvent être consultées sur: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SOUTIEN — Partie B
(pour les États membres imposant la communication d'un numéro d'identification personnel/du numéro d'un document d'identification personnel)
Tous les champs mentionnés dans le présent formulaire sont obligatoires.
À REMPLIR PRÉALABLEMENT PAR LE GROUPE D'ORGANISATEURS:
1. Tous les signataires mentionnés dans le présent formulaire sont des citoyens de:
Prière de n'indiquer qu'un seul État membre par liste
Voir le site internet de la Commission européenne concernant l'initiative citoyenne européenne pour les numéros d'identification personnels/numéros de documents d'identification personnels, dont l'un doit être communiqué.
2. Numéro d'enregistrement attribué par la Commission européenne:
3. Date de début et de fin de la période de collecte:
4. Adresse internet de la présente initiative dans le registre de la Commission européenne:
5. Intitulé de la présente initiative:
6. Objectifs de l'initiative:
7. Noms et adresses électroniques des personnes de contact enregistrées:
[Dans la situation visée à l'article 5, paragraphe 7, du règlement (UE) 2019/788, le cas échéant: la dénomination et le pays du siège de l'entité juridique]:
8. Site internet de cette initiative (le cas échéant):
À REMPLIR PAR LES SIGNATAIRES EN LETTRES CAPITALES:
«Je soussigné(e), certifie, par la présente, que les informations que j'ai fournies dans le présent formulaire sont exactes et que je n'ai pas encore apporté mon soutien à la présente initiative.»
| PRÉNOMS COMPLETS | NOMS DE FAMILLE | NUMÉRO D'IDENTIFICATION PERSONNEL/NUMÉRO D'UN DOCUMENT D'IDENTIFICATION PERSONNEL | TYPE DE NUMÉRO OU DE DOCUMENT D'IDENTIFICATION PERSONNEL | DATE | SIGNATURE
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Déclaration de confidentialité pour les déclarations de soutien recueillies sur papier ou par l'intermédiaire de systèmes particuliers de collecte en ligne:
Conformément au règlement (UE) 2016/679 (règlement général sur la protection des données), vos données à caractère personnel mentionnées dans le présent formulaire ne seront utilisées qu'aux fins de soutien de l'initiative et communiquées qu'aux autorités nationales compétentes aux fins de vérification et de certification. Vous avez le droit de demander au groupe d'organisateurs de cette initiative l'accès à vos données à caractère personnel, la rectification ou l'effacement de ces données et la limitation de leur traitement.
Vos données seront conservées par le groupe d'organisateurs pendant une période maximale d'un mois à compter de la présentation de l'initiative à la Commission européenne, ou vingt et un mois après le début de la période de collecte, la date la plus proche étant retenue. Elles peuvent être conservées au-delà de ces limites en cas de procédures judiciaires ou administratives, au maximum un mois après la date de clôture de ces procédures.
Sans préjudice de tout autre recours administratif ou judiciaire, vous avez le droit de déposer une plainte à tout moment auprès d'une autorité de protection des données, en particulier dans l'État membre dans lequel se trouve votre résidence habituelle, votre lieu de travail ou le lieu où la violation aurait été commise, si vous considérez que vos données ont été traitées illégalement.
Le représentant du groupe d'organisateurs de l'initiative ou, le cas échéant, l'entité juridique créée par celui-ci, est le responsable du traitement au sens du règlement général sur la protection des données et peut être contacté à l'aide des coordonnées figurant dans le présent formulaire.
Les coordonnées du délégué à la protection des données (le cas échéant) sont disponibles à l'adresse internet de l'initiative dans le registre de la Commission européenne, comme indiqué au point 4 du présent formulaire.
Les coordonnées de l’autorité nationale compétente qui recevra et traitera les données à caractère personnel, et les coordonnées des autorités nationales de protection des données peuvent être consultées sur: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection
Déclaration de confidentialité pour les déclarations de soutien recueillies en ligne par l'intermédiaire du système central de collecte en ligne:
Conformément au règlement (UE) 2018/1725 et au règlement (UE) 2016/679 (règlement général sur la protection des données), vos données à caractère personnel transmises par l'intermédiaire du présent formulaire ne seront utilisées qu'aux fins de soutien de l'initiative et communiquées qu'aux autorités nationales compétentes aux fins de vérification et de certification.Vous avez le droit de demander à la Commission européenne et au représentant du groupe d’organisateurs de l’initiative ou, le cas échéant, à l’entité juridique créée par celui-ci l’accès à vos données à caractère personnel, la rectification ou l’effacement de ces données et la limitation de leur traitement.
Vos données seront conservées par la Commission européenne pendant une période maximale d'un mois à compter de la présentation de l'initiative à la Commission européenne, ou vingt et un mois après le début de la période de collecte, la date la plus proche étant retenue. Elles peuvent être conservées au-delà de ces limites en cas de procédures judiciaires ou administratives, au maximum un mois après la date de clôture de ces procédures.
Sans préjudice de tout autre recours administratif ou judiciaire, vous avez le droit de déposer une plainte à tout moment auprès du Contrôleur européen de la protection des données ou d'une autorité de protection des données, en particulier dans l'État membre dans lequel se trouve votre résidence habituelle, votre lieu de travail ou le lieu où la violation aurait été commise, si vous considérez que vos données ont été traitées illégalement.
La Commission européenne et le représentant du groupe d'organisateurs de l'initiative ou, le cas échéant, l'entité juridique créée par celui-ci, sont les responsables conjoints du traitement au sens du règlement (UE) 2018/1725 et du règlement général sur la protection des données et peut être contactée à l'aide des coordonnées figurant dans le présent formulaire.
Les coordonnées du délégué à la protection des données du groupe d'organisateurs (le cas échéant) sont disponibles à l'adresse internet de l'initiative dans le registre de la Commission européenne, comme indiqué au point 4 du présent formulaire.
Les coordonnées du délégué à la protection des données de la Commission européenne, de l’autorité nationale compétente qui recevra et traitera les données à caractère personnel, du Contrôleur européen de la protection des données et les coordonnées des autorités nationales de protection des données peuvent être consultées sur: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection