FORMULAIRE POUR LA PRÉSENTATION DE DÉCLARATIONS DE SOUTIEN AUX AUTORITÉS COMPÉTENTES DES ÉTATS MEMBRES
1. Noms complets, adresses postales et adresses électroniques des personnes de contact (représentant et suppléant du groupe d'organisateurs) ou de l'entité juridique chargée de gérer l'initiative et de son représentant:
2. Intitulé de l'initiative:
3. Numéro d'enregistrement attribué par la Commission:
4. Date d'enregistrement:
5. Nombre de signataires qui sont des ressortissants de (nom de l'État membre):
6. Nombre total de déclarations de soutien collectées:
7. Nombre d'États membres où le seuil est atteint:
8. Annexes:
[Joindre toutes les déclarations de soutien de signataires qui sont des ressortissants de l'État membre concerné.
S'il y a lieu, joindre également le(s) certificat(s) pertinent(s) de conformité du système particulier de collecte en ligne au règlement (UE) 2019/788 du Parlement européen et du Conseil du 17 avril 2019 relatif à l'initiative citoyenne européenne.]
9. Je soussigné(e), déclare, par la présente, que les informations que j'ai fournies dans le présent formulaire sont exactes et que les déclarations de soutien ont été collectées conformément à l'article 9 du règlement (UE) 2019/788 du Parlement européen et du Conseil du 17 avril 2019 relatif à l'initiative citoyenne européenne.
10. Date et signature de l'une des personnes de contact [représentant/suppléant] ou de l'un des représentants de l'entité juridique: