CERTIFICAT CONCERNANT LES DÉCISIONS EN MATIÈRE MATRIMONIALE
[Article 36, paragraphe 1, point a), du règlement (UE) 2019/1111 du Conseil]
IMPORTANT
Certificat devant être délivré, à la demande d’une partie, à l’égard d’une décision accordant le divorce, la séparation de corps ou l’annulation d’un mariage, par la juridiction d’un État membre d’origine notifiée à la Commission en vertu de l’article 103 du règlement.
1. ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
| Belgique (BE) | Bulgarie (BG) | Tchéquie (CZ) | Allemagne (DE)
| Estonie (EE) | Irlande (IE) | Grèce (EL) | Espagne (ES)
| France (FR) | Croatie (HR) | Italie (IT) | Chypre (CY)
| Lettonie (LV) | Lituanie (LT) | Luxembourg (LU) | Hongrie (HU)
| Malte (MT) | Pays-Bas (NL) | Autriche (AT) | Pologne (PL)
| Portugal (PT) | Roumanie (RO) | Slovénie (SI) | Slovaquie (SK)
| Finlande (FI) | Suède (SE) | Royaume-Uni (UK)
2. JURIDICTION DÉLIVRANT LE CERTIFICAT*
2. 1. Nom*
2. 2. Adresse*
2. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique*
3. JURIDICTION QUI A RENDU LA DÉCISION (si différente)
3. 1. Nom
3. 2. Adresse
4. DÉCISION*
4. 1. Date (jj/mm/aaaa)*
4. 2. Numéro de référence*
4. 3. Type de décision*
4. 3.1. Divorce
4. 3.2. Annulation du mariage
4. 3.3. Séparation de corps
5. MARIAGE*
5. 1. Époux*
5. 1.1.
5. 1.1.1. Nom(s)*
5. 1.1.2. Prénom(s)*
5. 1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
5. 1.1.4. Lieu de naissance
5. 1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
5. 1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
5. 1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
5. 1.2.
5. 1.2.1. Nom(s)*
5. 1.2.2. Prénom(s)*
5. 1.2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
5. 1.2.4. Lieu de naissance
5. 1.2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 1.2.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
5. 1.2.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
5. 1.2.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
5. 2. Date, pays et lieu du mariage*
5. 2.1. Date (jj/mm/aaaa)*
5. 2.2. Pays*
5. 2.3. Lieu (si cette donnée est disponible)
6. LA DÉCISION A ÉTÉ RENDUE PAR DÉFAUT*
6. 1. Non
6. 2. Oui
6. 2.1. Partie défaillante mentionnée au point … (veuillez compléter)
6. 2.2. L’acte introductif d’instance ou un acte équivalent a été signifié ou notifié à cette partie.
6. 2.2.1. Non
6. 2.2.2. Situation inconnue de la juridiction
6. 2.2.3. Oui
6. 2.2.3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
7. LA DÉCISION EST SUSCEPTIBLE DE RECOURS EN VERTU DE LA LOI DE L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
7. 1. Non
7. 2. Oui
8. DATE DE PRISE D’EFFET DE LA DÉCISION DANS L’ÉTAT MEMBRE DANS LEQUEL ELLE A ÉTÉ RENDUE (jj/mm/aaaa)*
9. NOM DE LA PARTIE (OU DES PARTIES) AYANT BÉNÉFICIÉ D’UNE AIDE JURIDICTIONNELLE CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 74, PARAGRAPHE 1, DU RÈGLEMENT
9. 1. Partie(s)
9. 1.1. mentionnée(s) au point 5.1.1
9. 1.2. mentionnée(s) au point 5.1.2
10. FRAIS ET DÉPENS DE LA PROCÉDURE
10. 1. La décision couvre également des questions de responsabilité parentale, et les informations sur les frais et dépens liés à la procédure au titre du présent règlement sont uniquement fournies dans le certificat concernant les décisions relatives à la responsabilité parentale.
10. 2. La décision prévoit que
…[nom(s)]
…[prénom(s)]
doi(ven)t payer à
…[nom(s)]
…[prénom(s)]
la somme de…
| euros (EUR) | levs bulgares (BGN) | kunas croates (HRK)
| couronnes tchèques (CZK) | forints hongrois (HUF) | zlotys polonais (PLN)
| livres sterling (GBP) | leus roumains (RON) | couronnes suédoises (SEK)
| autre [préciser (code ISO)]:
10. 3. Toute information complémentaire susceptible d’être utile (par exemple le montant ou le pourcentage fixé; les intérêts fixés; les frais partagés; si plusieurs parties ont été condamnées aux frais et dépens, le fait que le montant puisse ou non être recouvré dans son intégralité auprès de l’une d’entre elles): …
Fait à …, le … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet