CERTIFICAT CONCERNANT LES DÉCISIONS EN MATIÈRE DE RESPONSABILITÉ PARENTALE
[Article 36, paragraphe 1, point b), du règlement (UE) 2019/1111 du Conseil]
IMPORTANT
Certificat devant être délivré, à la demande d’une partie, à l’égard d’une décision en matière de responsabilité parentale, par la juridiction d’un État membre d’origine notifiée à la Commission en vertu de l’article 103 du règlement.
1. ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
| Belgique (BE) | Bulgarie (BG) | Tchéquie (CZ) | Allemagne (DE)
| Estonie (EE) | Irlande (IE) | Grèce (EL) | Espagne (ES)
| France (FR) | Croatie (HR) | Italie (IT) | Chypre (CY)
| Lettonie (LV) | Lituanie (LT) | Luxembourg (LU) | Hongrie (HU)
| Malte (MT) | Pays-Bas (NL) | Autriche (AT) | Pologne (PL)
| Portugal (PT) | Roumanie (RO) | Slovénie (SI) | Slovaquie (SK)
| Finlande (FI) | Suède (SE) | Royaume-Uni (UK)
2. JURIDICTION DÉLIVRANT LE CERTIFICAT*
2. 1. Nom*
2. 2. Adresse*
2. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique*
3. JURIDICTION QUI A RENDU LA DÉCISION (si différente)
3. 1. Nom
3. 2. Adresse
4. DÉCISION*
4. 1. Date (jj/mm/aaaa)*
4. 2. Numéro de référence*
5. ENFANT(S) CONCERNÉ(S) PAR LA DÉCISION*
5. 1. Enfant 1*
5. 1.1. Nom(s)*
5. 1.2. Prénom(s)*
5. 1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
5. 1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 2. Enfant 2
5. 2.1. Nom(s)
5. 2.2. Prénom(s)
5. 2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
5. 2.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 3. Enfant 3
5. 3.1. Nom(s)
5. 3.2. Prénom(s)
5. 3.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
5. 3.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 3.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. DROIT DE GARDE
6. 1. Droit de garde attribué conformément à la décision
……
6. 2. Attribué(s) à la partie (ou aux parties) suivante(s)
6. 2.1. Partie 1
6. 2.1.1. Personne physique
6. 2.1.1.1. Nom(s)
6. 2.1.1.2. Prénom(s)
6. 2.1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
6. 2.1.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
6. 2.1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. 2.1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
6. 2.1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
6. 2.1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
6. 2.1.2. Personne morale, institution ou autre organisme
6. 2.1.2.1. Nom complet
6. 2.1.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. 2.1.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
6. 2.2. Partie 2
6. 2.2.1. Personne physique
6. 2.2.1.1. Nom(s)
6. 2.2.1.2. Prénom(s)
6. 2.2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
6. 2.2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
6. 2.2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. 2.2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
6. 2.2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
6. 2.2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
6. 2.2.2. Personne morale, institution ou autre organisme
6. 2.2.2.1. Nom complet
6. 2.2.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. 2.2.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
6. 3. La décision entraîne la remise de l’enfant (ou des enfants)
6. 3.1. Non
6. 3.2. Oui
6. 3.2.1. Modalités de la remise pertinentes aux fins de l’exécution, si elles ne sont pas déjà indiquées au point 6.1 [par exemple: à qui, quel(s) enfant(s), remise à intervalles réguliers ou unique]
……
7. DROIT DE VISITE
7. 1. Droit de visite accordé par la décision
……
7. 2. Accordé à la partie (ou aux parties) suivante(s)
7. 2.1. Partie 1
7. 2.1.1. Nom(s)
7. 2.1.2. Prénom(s)
7. 2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 2.2. Partie 2
7. 2.2.1. Nom(s)
7. 2.2.2. Prénom(s)
7. 2.2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 2.2.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 2.2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.2.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2.2.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 2.2.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 3. La décision entraîne la remise de l’enfant (ou des enfants)
7. 3.1. Non
7. 3.2. Oui
7. 3.2.1. Modalités de la remise pertinentes aux fins de l’exécution, si elles ne sont pas déjà indiquées au point 7.1 [par exemple: à qui, quel(s) enfant(s), remise à intervalles réguliers ou unique]
……
8. AUTRES DROITS EN MATIÈRE DE RESPONSABILITÉ PARENTALE
8. 1. Droit(s) attribué(s) conformément à la décision
……
8. 2. Attribué(s) à la partie (ou aux parties) suivante(s)
8. 2.1. Partie 1
8. 2.1.1. Personne physique
8. 2.1.1.1. Nom(s)
8. 2.1.1.2. Prénom(s)
8. 2.1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
8. 2.1.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
8. 2.1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
8. 2.1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. 2.1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
8. 2.1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
8. 2.1.2. Personne morale, institution ou autre organisme
8. 2.1.2.1. Nom complet
8. 2.1.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
8. 2.1.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. 2.2. Partie 2
8. 2.2.1. Personne physique
8. 2.2.1.1. Nom(s)
8. 2.2.1.2. Prénom(s)
8. 2.2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
8. 2.2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
8. 2.2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
8. 2.2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. 2.2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
8. 2.2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
8. 2.2.2. Personne morale, institution ou autre organisme
8. 2.2.2.1. Nom complet
8. 2.2.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
8. 2.2.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. 3. La décision entraîne la remise de l’enfant (ou des enfants)
8. 3.1. Non
8. 3.2. Oui
8. 3.2.1. Modalités de la remise pertinentes aux fins de l’exécution, si elles ne sont pas déjà indiquées au point 8.1 [par exemple: à qui, quel(s) enfant(s), remise à intervalles réguliers ou unique]
……
9. LA DÉCISION ORDONNE UNE (OU DES) MESURE(S) PROVISOIRE(S) OU CONSERVATOIRE(S)*
9. 1. Non
9. 2. Oui
9. 2.1. Description de la (ou des) mesure(s) ordonnée(s)
……
10. LA DÉCISION EST SUSCEPTIBLE DE RECOURS EN VERTU DE LA LOI DE L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
10. 1. Non
10. 2. Oui
11. LA DÉCISION EST EXÉCUTOIRE DANS L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
11. 1. En ce qui concerne le droit de garde mentionné au point 6
11. 1.1. Non
11. 1.1.1. La décision ne comporte pas d’obligation exécutoire (le cas échéant).
11. 1.2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire]: …/…/……
11. 1.3. Oui, mais seulement contre la partie mentionnée au point … (veuillez compléter)
11. 1.3.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire contre cette partie: …/…/……
11. 1.4. Oui, mais uniquement pour ce qui concerne la (ou les) partie(s) suivante(s) de la décision (veuillez préciser)…
11. 1.4.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle cette (ou ces) partie(s) de la décision est (ou sont) devenue(s) exécutoire(s): …/…/……
11. 2. En ce qui concerne le droit de visite mentionné au point 7
11. 2.1. Non
11. 2.1.1. La décision ne comporte pas d’obligation exécutoire (le cas échéant).
11. 2.2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire]: …/…/……
11. 2.3. Oui, mais seulement contre la partie mentionnée au point … (veuillez compléter)
11. 2.3.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire contre cette partie: …/…/……
11. 2.4. Oui, mais uniquement pour ce qui concerne la (ou les) partie(s) suivante(s) de la décision (veuillez préciser)…
11. 2.4.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle cette (ou ces) partie(s) de la décision est (ou sont) devenue(s) exécutoire(s): …/…/……
11. 3. En ce qui concerne les autres droits en matière de responsabilité parentale mentionnés au point 8
11. 3.1. Non
11. 3.1.1. La décision ne comporte pas d’obligation exécutoire (le cas échéant).
11. 3.2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire]: …/…/……
11. 3.3. Oui, mais seulement contre la partie mentionnée au point … (veuillez compléter)
11. 3.3.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire contre cette partie: …/…/……
11. 3.4. Oui, mais uniquement pour ce qui concerne la (ou les) partie(s) suivante(s) de la décision (veuillez préciser)…
11. 3.4.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle cette (ou ces) partie(s) de la décision est (ou sont) devenue(s) exécutoire(s): …/…/……
12. À LA DATE DE LA DÉLIVRANCE DU CERTIFICAT, LA DÉCISION A ÉTÉ NOTIFIÉE OU SIGNIFIÉE À LA (OU AUX) PARTIE(S) CONTRE LAQUELLE (OU LESQUELLES) L’EXÉCUTION EST DEMANDÉE*
12. 1. À la partie mentionnée au point … (veuillez compléter)
12. 1.1. Non
12. 1.2. Situation inconnue de la juridiction
12. 1.3. Oui
12. 1.3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
12. 1.3.2. La décision a été signifiée ou notifiée dans la (ou les) langue(s) suivante(s):
| BG | ES | CS | DE | ET
| EL | EN | FR | GA | HR
| IT | LV | LT | HU | MT
| NL | PL | PT | RO | SK
| SL | FI | SV | |
12. 2. À la partie mentionnée au point … (veuillez compléter)
12. 2.1. Non
12. 2.2. Situation inconnue de la juridiction
12. 2.3. Oui
12. 2.3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
12. 2.3.2. La décision a été signifiée ou notifiée dans la (ou les) langue(s) suivante(s):
| BG | ES | CS | DE | ET
| EL | EN | FR | GA | HR
| IT | LV | LT | HU | MT
| NL | PL | PT | RO | SK
| SL | FI | SV | |
13. LA DÉCISION A ÉTÉ RENDUE PAR DÉFAUT*
13. 1. Non
13. 2. Oui
13. 2.1. Partie(s) défaillante(s) mentionnée(s) au point … (veuillez compléter)
13. 2.2. L’acte introductif d’instance ou un acte équivalent a été signifié ou notifié à cette ou ces partie(s).
13. 2.2.1. Non
13. 2.2.2. Situation inconnue de la juridiction
13. 2.2.3. Oui
13. 2.2.3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
14. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) MENTIONNÉ(S) AU POINT 5 ÉTAI(EN)T CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT*
14. 1. Enfant mentionné au point 5.1
14. 1.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 15)
14. 1.2. Non
14. 2. Enfant mentionné au point 5.2
14. 2.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 15)
14. 2.2. Non
14. 3. Enfant mentionné au point 5.3
14. 3.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 15)
14. 3.2. Non
15. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT MENTIONNÉ(S) AU POINT 14 S’EST (OU SE SONT) VU DONNER UNE POSSIBILITÉ RÉELLE ET EFFECTIVE D’EXPRIMER SON OPINION (OU LEUR OPINION) CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 21 DU RÈGLEMENT
15. 1. Enfant mentionné au point 5.1
15. 1.1. Oui
15. 1.2. Non, pour les motifs suivants:…
15. 2. Enfant mentionné au point 5.2
15. 2.1. Oui
15. 2.2. Non, pour les motifs suivants:…
15. 3. Enfant mentionné au point 5.3
15. 3.1. Oui
15. 3.2. Non, pour les motifs suivants:…
16. NOM DE LA PARTIE (OU DES PARTIES) AYANT BÉNÉFICIÉ D’UNE AIDE JURIDICTIONNELLE CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 74, PARAGRAPHE 1, DU RÈGLEMENT
16. 1. Partie(s)
16. 1.1. mentionnée(s) au point … (veuillez compléter)
16. 1.2. mentionnée(s) au point … (veuillez compléter)
17. FRAIS ET DÉPENS DE LA PROCÉDURE
17. 1. La décision couvre également des questions matrimoniales, et les informations sur les frais et dépens liés à la procédure au titre du présent règlement sont uniquement fournies dans ce certificat.
17. 2. La décision prévoit que
…[nom(s)]
…[prénom(s) ]
doi(ven)t payer à
…[nom(s)]
…[prénom(s)]
la somme de…
| euros (EUR) | levs bulgares (BGN) | kunas croates (HRK)
| couronnes tchèques (CZK) | forints hongrois (HUF) | zlotys polonais (PLN)
| livres sterling (GBP) | leus roumains (RON) | couronnes suédoises (SEK)
| autre [préciser (code ISO)]:
17. 3. Toute information complémentaire susceptible d’être utile (par exemple le montant ou le pourcentage fixé; les intérêts fixés; les frais partagés; si plusieurs parties ont été condamnées aux frais et dépens, le fait que le montant puisse ou non être recouvré dans son intégralité auprès de l’une d’entre elles): …
Fait à …, le … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet