CERTIFICAT CONCERNANT LES DÉCISIONS ORDONNANT LE RETOUR D’UN ENFANT DANS UN AUTRE ÉTAT MEMBRE EN APPLICATION DE LA CONVENTION DE LA HAYE DE 1980 ET TOUTE MESURE PROVISOIRE OU CONSERVATOIRE D’ACCOMPAGNEMENT PRISE CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 27, PARAGRAPHE 5, DU RÈGLEMENT
[Article 36, paragraphe 1, point c), du règlement (UE) 2019/1111 du Conseil]
IMPORTANT
Certificat devant être délivré, à la demande d’une partie, par la juridiction d’un État membre d’origine d’une décision ordonnant le retour notifiée à la Commission en vertu de l’article 103 du règlement, lorsque la décision ordonnant le retour doit être exécutée dans un autre État membre en raison d’un nouvel enlèvement de l’enfant (ou des enfants) après que le retour a été ordonné, ou lorsque la décision ordonnant le retour comporte une mesure provisoire ou conservatoire prise en vertu de l’article 27, paragraphe 5, du règlement afin de protéger l’enfant contre le risque grave visé à l’article 13, premier alinéa, point b), de la convention de La Haye de 1980.
1. ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE DE LA DÉCISION ORDONNANT LE RETOUR DE L’ENFANT (OU DES ENFANTS)*
| Belgique (BE) | Bulgarie (BG) | Tchéquie (CZ) | Allemagne (DE)
| Estonie (EE) | Irlande (IE) | Grèce (EL) | Espagne (ES)
| France (FR) | Croatie (HR) | Italie (IT) | Chypre (CY)
| Lettonie (LV) | Lituanie (LT) | Luxembourg (LU) | Hongrie (HU)
| Malte (MT) | Pays-Bas (NL) | Autriche (AT) | Pologne (PL)
| Portugal (PT) | Roumanie (RO) | Slovénie (SI) | Slovaquie (SK)
| Finlande (FI) | Suède (SE) | Royaume-Uni (UK)
2. JURIDICTION DÉLIVRANT LE CERTIFICAT*
2. 1. Nom*
2. 2. Adresse*
2. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique*
3. JURIDICTION QUI A RENDU LA DÉCISION (si différente)
3. 1. Nom
3. 2. Adresse
4. DÉCISION*
4. 1. Date (jj/mm/aaaa)*
4. 2. Numéro de référence*
5. ENFANT(S) DEVANT FAIRE L’OBJET D’UN RETOUR CONFORMÉMENT À LA DÉCISION*
5. 1. Enfant 1*
5. 1.1. Nom(s)*
5. 1.2. Prénom(s)*
5. 1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
5. 1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 2. Enfant 2
5. 2.1. Nom(s)
5. 2.2. Prénom(s)
5. 2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
5. 2.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 3. Enfant 3
5. 3.1. Nom(s)
5. 3.2. Prénom(s)
5. 3.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
5. 3.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 3.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. ÉTAT MEMBRE VERS LEQUEL LE RETOUR DE L’ENFANT (OU DES ENFANTS) DEVRAIT ÊTRE EFFECTUÉ CONFORMÉMENT À LA DÉCISION*
| Belgique (BE) | Bulgarie (BG) | Tchéquie (CZ) | Allemagne (DE)
| Estonie (EE) | Irlande (IE) | Grèce (EL) | Espagne (ES)
| France (FR) | Croatie (HR) | Italie (IT) | Chypre (CY)
| Lettonie (LV) | Lituanie (LT) | Luxembourg (LU) | Hongrie (HU)
| Malte (MT) | Pays-Bas (NL) | Autriche (AT) | Pologne (PL)
| Portugal (PT) | Roumanie (RO) | Slovénie (SI) | Slovaquie (SK)
| Finlande (FI) | Suède (SE) | Royaume-Uni (UK)
7. SI, ET DANS LA MESURE OÙ, LA DÉCISION LE PRÉVOIT, L’ENFANT (OU LES ENFANTS) DOI(VEN)T ÊTRE REMIS À
7. 1. Partie 1
7. 1.1. Personne physique
7. 1.1.1. Nom(s)
7. 1.1.2. Prénom(s)
7. 1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 1.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 1.2. Personne morale, institution ou autre organisme
7. 1.2.1. Nom complet
7. 1.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 1.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2. Partie 2
7. 2.1. Personne physique
7. 2.1.1. Nom(s)
7. 2.1.2. Prénom(s)
7. 2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 2.2. Personne morale, institution ou autre organisme
7. 2.2.1. Nom complet
7. 2.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. MODALITÉS PRATIQUES DU RETOUR (SI, ET DANS LA MESURE OÙ, LA DÉCISION LES PRÉVOIT)
……
9. LA DÉCISION COMPORTE UNE (OU DES) MESURE(S) PROVISOIRE(S) OU CONSERVATOIRE(S) PRISE(S) EN VERTU DE L’ARTICLE 27, PARAGRAPHE 5, DU RÈGLEMENT AFIN DE PROTÉGER L’ENFANT CONTRE LE RISQUE GRAVE VISÉ À L’ARTICLE 13, PREMIER ALINÉA, POINT B), DE LA CONVENTION DE LA HAYE DE 1980*
9. 1. Non
9. 2. Oui
9. 2.1. Description de la (ou des) mesure(s) ordonnée(s)
……
10. PARTIE CONTRE LAQUELLE L’EXÉCUTION EST DEMANDÉE*
10. 1. Nom(s)*
10. 2. Prénom(s)*
10. 3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
10. 4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
10. 5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
10. 6. Adresse (si cette donnée est disponible)
10. 6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
10. 6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
11. LA DÉCISION EST SUSCEPTIBLE DE RECOURS EN VERTU DE LA LOI DE L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
11. 1. Non
11. 2. Oui
12. LA DÉCISION EST EXÉCUTOIRE DANS L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
12. 1. Non
12. 2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire]: …/…/……
12. 3. Oui, mais seulement contre la partie au point … (veuillez compléter)
12. 3.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire contre cette partie: …/…/……
13. À LA DATE DE LA DÉLIVRANCE DU CERTIFICAT, LA DÉCISION A ÉTÉ NOTIFIÉE OU SIGNIFIÉE À LA (OU AUX) PARTIE(S) CONTRE LAQUELLE (OU LESQUELLES) L’EXÉCUTION EST DEMANDÉE, MENTIONNÉE(S) AU POINT 10*
13. 1. Non
13. 2. Situation inconnue de la juridiction
13. 3. Oui
13. 3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
13. 3.2. La décision a été signifiée ou notifiée dans la (ou les) langue(s) suivante(s):
| BG | ES | CS | DE | ET
| EL | EN | FR | GA | HR
| IT | LV | LT | HU | MT
| NL | PL | PT | RO | SK
| SL | FI | SV | |
14. LA DÉCISION A ÉTÉ RENDUE PAR DÉFAUT*
14. 1. Non
14. 2. Oui
14. 2.1. Partie défaillante mentionnée au point … (veuillez compléter)
14. 2.2. L’acte introductif d’instance ou un acte équivalent a été signifié ou notifié à cette partie.
14. 2.2.1. Non
14. 2.2.2. Situation inconnue de la juridiction
14. 2.2.3. Oui
14. 2.2.3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
15. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) MENTIONNÉ(S) AU POINT 5 ÉTAI(EN)T CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT*
15. 1. Enfant mentionné au point 5.1
15. 1.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 16)
15. 1.2. Non
15. 2. Enfant mentionné au point 5.2
15. 2.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 16)
15. 2.2. Non
15. 3. Enfant mentionné au point 5.3
15. 3.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 16)
15. 3.2. Non
16. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT MENTIONNÉ(S) AU POINT 15 S’EST (OU SE SONT) VU DONNER UNE POSSIBILITÉ RÉELLE ET EFFECTIVE D’EXPRIMER SON OPINION (OU LEUR OPINION) CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 21 DU RÈGLEMENT
16. 1. Enfant mentionné au point 5.1
16. 1.1. Oui
16. 1.2. Non, pour les motifs suivants:…
16. 2. Enfant mentionné au point 5.2
16. 2.1. Oui
16. 2.2. Non, pour les motifs suivants:…
16. 3. Enfant mentionné au point 5.3
16. 3.1. Oui
16. 3.2. Non, pour les motifs suivants:…
17. NOM DE LA PARTIE (OU DES PARTIES) AYANT BÉNÉFICIÉ D’UNE AIDE JURIDICTIONNELLE CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 74, PARAGRAPHE 1, DU RÈGLEMENT
17. 1. Partie(s)
17. 1.1. mentionnée(s) au point … (veuillez compléter)
17. 1.2. mentionnée(s) au point … (veuillez compléter)
18. FRAIS ET DÉPENS DE LA PROCÉDURE
18. 1. La décision prévoit que
…[nom(s)]
…[prénom(s)]
doit payer à
…[nom(s)]
…[prénom(s)]
la somme de…
| euros (EUR) | levs bulgares (BGN) | kunas croates (HRK)
| couronnes tchèques (CZK) | forints hongrois (HUF) | zlotys polonais (PLN)
| livres sterling (GBP) | leus roumains (RON) | couronnes suédoises (SEK)
| autre [préciser (code ISO)]:
18. 2. Toute information complémentaire sur les frais et dépens susceptible d’être utile (par exemple le montant ou le pourcentage fixé; les intérêts fixés; les frais partagés; si plusieurs parties ont été condamnées aux frais et dépens, le fait que le montant puisse ou non être recouvré dans son intégralité auprès de l’une d’entre elles): …
Si des pages supplémentaires ont été ajoutées, veuillez indiquer leur nombre:…
Fait à …, le … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet