CERTIFICAT CONCERNANT UN ACTE AUTHENTIQUE OU UN ACCORD EN MATIÈRE DE RESPONSABILITÉ PARENTALE
[Article 66, paragraphe 1, point b), du règlement (UE) 2019/1111 du Conseil]
IMPORTANT
Certificat ne devant être délivré, à la demande d’une partie, que si l’État membre qui a habilité l’autorité publique ou une autre autorité à dresser ou enregistrer formellement l’acte authentique ou à enregistrer l’accord est celui dont les juridictions sont compétentes au titre du chapitre II, section 2, du règlement, comme indiqué au point 2, et si l’acte authentique ou l’accord a un effet juridique contraignant dans cet État membre, comme indiqué au point 12.5 ou 13.4.
Si des éléments indiquent que le contenu de l’acte authentique ou de l’accord est contraire à l’intérêt supérieur de l’enfant, le certificat ne doit pas être délivré.
1. ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
| Belgique (BE) | Bulgarie (BG) | Tchéquie (CZ) | Allemagne (DE)
| Estonie (EE) | Irlande (IE) | Grèce (EL) | Espagne (ES)
| France (FR) | Croatie (HR) | Italie (IT) | Chypre (CY)
| Lettonie (LV) | Lituanie (LT) | Luxembourg (LU) | Hongrie (HU)
| Malte (MT) | Pays-Bas (NL) | Autriche (AT) | Pologne (PL)
| Portugal (PT) | Roumanie (RO) | Slovénie (SI) | Slovaquie (SK)
| Finlande (FI) | Suède (SE) | Royaume-Uni (UK)
2. L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE EST CELUI DONT LES JURIDICTIONS SONT COMPÉTENTES AU TITRE DU CHAPITRE II, SECTION 2, DU RÈGLEMENT*
2. 1. Oui
3. JURIDICTION OU AUTORITÉ COMPÉTENTE DÉLIVRANT LE CERTIFICAT*
3. 1. Nom*
3. 2. Adresse*
3. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique*
4. NATURE DU DOCUMENT*
4. 1. Acte authentique (dans ce cas, veuillez compléter le point 12)
4. 2. Accord (dans ce cas, veuillez compléter le point 13)
5. PARTIES À L’ACTE AUTHENTIQUE OU À L’ACCORD*
5. 1. Partie 1*
5. 1.1. Personne physique
5. 1.1.1. Nom(s)
5. 1.1.2. Prénom(s)
5. 1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
5. 1.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
5. 1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
5. 1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
5. 1.2. Personne morale, institution ou autre organisme
5. 1.2.1. Nom complet
5. 1.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 1.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
5. 2. Partie 2
5. 2.1. Personne physique
5. 2.1.1. Nom(s)
5. 2.1.2. Prénom(s)
5. 2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
5. 2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
5. 2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
5. 2.2. Personne morale, institution ou autre organisme
5. 2.2.1. Nom complet
5. 2.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 2.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
6. ENFANT(S) CONCERNÉ(S) PAR L’ACTE AUTHENTIQUE OU L’ACCORD*
6. 1. Enfant 1*
6. 1.1. Nom(s)*
6. 1.2. Prénom(s)*
6. 1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
6. 1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
6. 1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. 2. Enfant 2
6. 2.1. Nom(s)
6. 2.2. Prénom(s)
6. 2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
6. 2.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
6. 2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
6. 3. Enfant 3
6. 3.1. Nom(s)
6. 3.2. Prénom(s)
6. 3.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
6. 3.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
6. 3.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. DROIT DE GARDE
7. 1. Droit de garde attribué ou qui a fait l’objet d’un accord dans l’acte authentique ou l’accord
……
7. 2. Attribué à la partie (ou aux parties) suivante(s)
7. 2.1. Partie 1
7. 2.1.1. Personne physique
7. 2.1.1.1. Nom(s)
7. 2.1.1.2. Prénom(s)
7. 2.1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 2.1.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 2.1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 2.1.2. Personne morale, institution ou autre organisme
7. 2.1.2.1. Nom complet
7. 2.1.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.1.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2.2. Partie 2
7. 2.2.1. Personne physique
7. 2.2.1.1. Nom(s)
7. 2.2.1.2. Prénom(s)
7. 2.2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 2.2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 2.2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2.2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 2.2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 2.2.2. Personne morale, institution ou autre organisme
7. 2.2.2.1. Nom complet
7. 2.2.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.2.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 3. L’acte authentique ou l’accord entraîne la remise de l’enfant (ou des enfants)
7. 3.1. Non
7. 3.2. Oui
7. 3.2.1. Modalités de la remise pertinentes aux fins de l’exécution, si elles ne sont pas déjà indiquées au point 7.1 [par exemple: à qui, quel(s) enfant(s), remise à intervalles réguliers ou unique]
……
8. DROIT DE VISITE
8. 1. Droit de visite attribué ou qui a fait l’objet d’un accord dans l’acte authentique ou l’accord
……
8. 2. Attribué(s) à la partie (ou aux parties) suivante(s)
8. 2.1. Partie 1
8. 2.1.1. Nom(s)
8. 2.1.2. Prénom(s)
8. 2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
8. 2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
8. 2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
8. 2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. 2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans l’acte authentique ou l’accord…
8. 2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
8. 2.2. Partie 2
8. 2.2.1. Nom(s)
8. 2.2.2. Prénom(s)
8. 2.2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
8. 2.2.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
8. 2.2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
8. 2.2.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. 2.2.6.1. telle qu’elle est indiquée dans l’acte authentique ou l’accord…
8. 2.2.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
8. 3. L’acte authentique ou l’accord entraîne la remise de l’enfant (ou des enfants)
8. 3.1. Non
8. 3.2. Oui
8. 3.2.1. Modalités de la remise pertinentes aux fins de l’exécution, si elles ne sont pas déjà indiquées au point 8.1 [par exemple: à qui, quel(s) enfant(s), remise à intervalles réguliers ou unique]
……
9. AUTRES DROITS EN MATIÈRE DE RESPONSABILITÉ PARENTALE
9. 1. Droit(s) attribué(s) ou qui a (ou ont) fait l’objet d’un accord dans l’acte authentique ou l’accord
……
9. 2. Attribué(s) à la partie (ou aux parties) suivante(s)
9. 2.1. Partie 1
9. 2.1.1. Personne physique
9. 2.1.1.1. Nom(s)
9. 2.1.1.2. Prénom(s)
9. 2.1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
9. 2.1.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
9. 2.1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
9. 2.1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
9. 2.1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
9. 2.1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
9. 2.1.2. Personne morale, institution ou autre organisme
9. 2.1.2.1. Nom complet
9. 2.1.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
9. 2.1.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
9. 2.2. Partie 2
9. 2.2.1. Personne physique
9. 2.2.1.1. Nom(s)
9. 2.2.1.2. Prénom(s)
9. 2.2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
9. 2.2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
9. 2.2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
9. 2.2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
9. 2.2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
9. 2.2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
9. 2.2.2. Personne morale, institution ou autre organisme
9. 2.2.2.1. Nom complet
9. 2.2.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
9. 2.2.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
9. 3. L’acte authentique ou l’accord entraîne la remise de l’enfant (ou des enfants)
9. 3.1. Non
9. 3.2. Oui
9. 3.2.1. Modalités de la remise pertinentes aux fins de l’exécution, si elles ne sont pas déjà indiquées au point 9.1 [par exemple: à qui, quel(s) enfant(s), remise à intervalles réguliers ou unique]
……
10. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) MENTIONNÉ(S) AU POINT 6 ÉTAI(EN)T CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT*
10. 1. Enfant mentionné au point 6.1
10. 1.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 11)
10. 1.2. Non
10. 2. Enfant mentionné au point 6.2
10. 2.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 11)
10. 2.2. Non
10. 3. Enfant mentionné au point 6.3
10. 3.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 11)
10. 3.2. Non
11. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT MENTIONNÉ(S) AU POINT 10 S’EST (OU SE SONT) VU DONNER UNE POSSIBILITÉ RÉELLE ET EFFECTIVE D’EXPRIMER SON OPINION (OU LEUR OPINION)
11. 1. Enfant mentionné au point 6.1
11. 1.1. Oui
11. 1.2. Non, pour les motifs suivants:…
11. 2. Enfant mentionné au point 6.2
11. 2.1. Oui
11. 2.2. Non, pour les motifs suivants:…
11. 3. Enfant mentionné au point 6.3
11. 3.1. Oui
11. 3.2. Non, pour les motifs suivants:…
12. ACTE AUTHENTIQUE
12. 1. Autorité publique ou autre autorité habilitée à le faire, qui a dressé ou enregistré l’acte authentique (si différente de la juridiction ou de l’autorité compétente indiquée au point 3)
12. 1.1. Nom
12. 1.2. Adresse
12. 2. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte authentique a été dressé par l’autorité mentionnée au point 3 ou au point 12.1
12. 3. Numéro de référence de l’acte authentique (le cas échéant)
12. 4. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte authentique a été enregistré dans l’État membre d’origine (si différente de la date indiquée au point 12.2)
12. 4.1. Numéro de référence au registre (le cas échéant)
12. 5. Date (jj/mm/aaaa) à partir de laquelle l’acte authentique a un effet juridique contraignant dans l’État membre d’origine
13. ACCORD
13. 1. Autorité publique qui a enregistré l’accord (si différente de la juridiction ou de l’autorité compétente indiquée au point 3)
13. 1.1. Nom
13. 1.2. Adresse
13. 2. Date (jj/mm/aaaa) d’enregistrement de l’accord
13. 3. Numéro de référence au registre (le cas échéant)
13. 4. Date (jj/mm/aaaa) à partir de laquelle l’accord a un effet juridique contraignant dans l’État membre d’origine
14. L’ACTE AUTHENTIQUE OU L’ACCORD EST EXÉCUTOIRE DANS L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
14. 1. En ce qui concerne le droit de garde mentionné au point 7
14. 1.1. Non
14. 1.1.1. L’acte authentique ou l’accord ne comporte pas d’obligation exécutoire.
14. 1.2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte authentique ou l’accord est devenu exécutoire]
…/…/……
14. 1.3. Oui, mais seulement contre la partie suivante, mentionnée au point … (veuillez compléter) …
14. 1.4. Oui, mais uniquement pour ce qui concerne la (ou les) partie(s) suivante(s) de l’acte authentique ou de l’accord (veuillez préciser) …
14. 2. En ce qui concerne le droit de visite mentionné au point 8
14. 2.1. Non
14. 2.1.1. L’acte authentique ou l’accord ne comporte pas d’obligation exécutoire.
14. 2.2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte authentique ou l’accord est devenu exécutoire]
…/…/……
14. 2.3. Oui, mais seulement contre la partie suivante, mentionnée au point … (veuillez compléter)…
14. 2.4. Oui, mais uniquement pour ce qui concerne la (ou les) partie(s) suivante(s) de l’acte authentique ou de l’accord (veuillez préciser)…
14. 3. En ce qui concerne les autres droits mentionnés au point 9
14. 3.1. Non
14. 3.1.1. L’acte authentique ou l’accord ne comporte pas d’obligation exécutoire.
14. 3.2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte authentique ou l’accord est devenu exécutoire]
…/…/……
14. 3.3. Oui, mais seulement contre la partie suivante, mentionnée au point … (veuillez compléter)…
14. 3.4. Oui, mais uniquement pour ce qui concerne la (ou les) partie(s) suivante(s) de l’acte authentique ou de l’accord (veuillez préciser)…
Fait à …, le … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet