CERTIFICAT CONCERNANT CERTAINES DÉCISIONS ACCORDANT UN DROIT DE VISITE
[Article 42, paragraphe 1, point a), et article 47, paragraphe 1, point a), du règlement (UE) 2019/1111 du Conseil]
IMPORTANT
Certificat devant être délivré, à la demande d’une partie, par la juridiction qui a rendu la décision, uniquement si les conditions prévues à l’article 47, paragraphe 3, du règlement, énoncées aux points 11 à 14, sont réunies. Dans le cas contraire, il convient d’utiliser l’annexe III du règlement.
1. ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
| Belgique (BE) | Bulgarie (BG) | Tchéquie (CZ) | Allemagne (DE)
| Estonie (EE) | Irlande (IE) | Grèce (EL) | Espagne (ES)
| France (FR) | Croatie (HR) | Italie (IT) | Chypre (CY)
| Lettonie (LV) | Lituanie (LT) | Luxembourg (LU) | Hongrie (HU)
| Malte (MT) | Pays-Bas (NL) | Autriche (AT) | Pologne (PL)
| Portugal (PT) | Roumanie (RO) | Slovénie (SI) | Slovaquie (SK)
| Finlande (FI) | Suède (SE) | Royaume-Uni (UK) |
2. JURIDICTION QUI A RENDU LA DÉCISION ET DÉLIVRE LE CERTIFICAT*
2. 1. Nom*
2. 2. Adresse*
2. 3. Téléphone/Télécopie/Adresse électronique*
3. DÉCISION*
3. 1. Date (jj/mm/aaaa)*
3. 2. Numéro de référence*
4. ENFANT(S) CONCERNÉ(S) PAR LA DÉCISION*
4. 1. Enfant 1*
4. 1.1. Nom(s)*
4. 1.2. Prénom(s)*
4. 1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
4. 1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
4. 1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
4. 2. Enfant 2
4. 2.1. Nom(s)
4. 2.2. Prénom(s)
4. 2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
4. 2.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
4. 2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
4. 3. Enfant 3
4. 3.1. Nom(s)
4. 3.2. Prénom(s)
4. 3.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
4. 3.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
4. 3.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. PARTIE(S) À LAQUELLE (OU AUXQUELLES) UN DROIT DE VISITE A ÉTÉ ACCORDÉ*
5. 1. Partie 1*
5. 1.1. Nom(s)*
5. 1.2. Prénom(s)*
5. 1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)*
5. 1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
5. 1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
5. 1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
5. 2. Partie 2
5. 2.1. Nom(s)
5. 2.2. Prénom(s)
5. 2.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
5. 2.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
5. 2.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
5. 2.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
5. 2.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
5. 2.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
6. DROIT DE VISITE ACCORDÉ CONFORMÉMENT À LA DÉCISION ET MODALITÉS PRATIQUES DE SON EXERCICE (DANS LA MESURE ÉNONCÉE DANS LA DÉCISION)
……
7. PARTIE(S) CONTRE LAQUELLE (OU LESQUELLES) L’EXÉCUTION EST DEMANDÉE*
7. 1. Partie 1*
7. 1.1. Personne physique
7. 1.1.1. Nom(s)
7. 1.1.2. Prénom(s)
7. 1.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 1.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 1.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 1.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 1.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 1.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 1.2. Personne morale, institution ou autre organisme
7. 1.2.1. Nom complet
7. 1.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 1.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2. Partie 2
7. 2.1. Personne physique
7. 2.1.1. Nom(s)
7. 2.1.2. Prénom(s)
7. 2.1.3. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
7. 2.1.4. Lieu de naissance (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.5. Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.1.6. Adresse (si cette donnée est disponible)
7. 2.1.6.1. telle qu’elle est indiquée dans la décision…
7. 2.1.6.2. toute information complémentaire (concernant par exemple une autre adresse actuelle)…
7. 2.2. Personne morale, institution ou autre organisme
7. 2.2.1. Nom complet
7. 2.2.2. Numéro d’identification (le cas échéant et si cette donnée est disponible)
7. 2.2.3. Adresse (si cette donnée est disponible)
8. LA DÉCISION EST SUSCEPTIBLE DE RECOURS EN VERTU DE LA LOI DE L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
8. 1. Non
8. 2. Oui
9. LA DÉCISION EST EXÉCUTOIRE DANS L’ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE*
9. 1. Non
9. 2. Oui, sans aucune restriction [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire]: …/…/……
9. 3. Oui, mais seulement contre la partie mentionnée au point … (veuillez compléter)
9. 3.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle la décision est devenue exécutoire contre cette partie: …/…/……
9. 4. Oui, mais uniquement pour ce qui concerne la (ou les) partie(s) suivante(s) de la décision (veuillez préciser)…
9. 4.1. Veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle cette (ou ces) partie(s) de la décision est (ou sont) devenue(s) exécutoire(s): …/…/……
10. À LA DATE DE LA DÉLIVRANCE DU CERTIFICAT, LA DÉCISION A ÉTÉ NOTIFIÉE OU SIGNIFIÉE À LA (OU AUX) PARTIE(S) CONTRE LAQUELLE (OU LESQUELLES) L’EXÉCUTION EST DEMANDÉE*
10. 1. À la partie mentionnée au point 7.1*
10. 1.1. Non
10. 1.2. Situation inconnue de la juridiction
10. 1.3. Oui
10. 1.3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
10. 1.3.2. La décision a été signifiée ou notifiée dans la (ou les) langue(s) suivante(s):
| BG | ES | CS | DE | ET
| EL | EN | FR | GA | HR
| IT | LV | LT | HU | MT
| NL | PL | PT | RO | SK
| SL | FI | SV | |
10. 2. À la partie mentionnée au point 7.2
10. 2.1. Non
10. 2.2. Situation inconnue de la juridiction
10. 2.3. Oui
10. 2.3.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
10. 2.3.2. La décision a été signifiée ou notifiée dans la (ou les) langue(s) suivante(s):
| BG | ES | CS | DE | ET
| EL | EN | FR | GA | HR
| IT | LV | LT | HU | MT
| NL | PL | PT | RO | SK
| SL | FI | SV | |
11. TOUTES LES PARTIES CONCERNÉES ONT EU LA POSSIBILITÉ D’ÊTRE ENTENDUES*
11. 1. Oui (dans le cas contraire, il convient d’utiliser l’annexe III du règlement)
12. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) MENTIONNÉ(S) AU POINT 4 ÉTAI(EN)T CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT*
12. 1. Enfant mentionné au point 4.1
12. 1.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 13)
12. 1.2. Non
12. 2. Enfant mentionné au point 4.2
12. 2.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 13)
12. 2.2. Non
12. 3. Enfant mentionné au point 4.3
12. 3.1. Oui (dans ce cas, veuillez compléter le point 13)
12. 3.2. Non
13. L’ENFANT (OU LES ENFANTS) CAPABLE(S) DE DISCERNEMENT MENTIONNÉ(S) AU POINT 12 S’EST (OU SE SONT) VU DONNER UNE POSSIBILITÉ RÉELLE ET EFFECTIVE D’EXPRIMER SON OPINION (OU LEUR OPINION) CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 21 DU RÈGLEMENT
13. 1. Enfant mentionné au point 4.1
13. 1.1. Oui (dans le cas contraire, il convient d’utiliser l’annexe III du règlement)
13. 2. Enfant mentionné au point 4.2
13. 2.1. Oui (dans le cas contraire, il convient d’utiliser l’annexe III du règlement)
13. 3. Enfant mentionné au point 4.3
13. 3.1. Oui (dans le cas contraire, il convient d’utiliser l’annexe III du règlement)
14. LA DÉCISION A ÉTÉ RENDUE PAR DÉFAUT*
14. 1. Non
14. 2. Oui
14. 2.1. Partie défaillante mentionnée au point … (veuillez compléter)
14. 2.2. L’acte introductif d’instance ou un acte équivalent a été signifié ou notifié à cette (ou ces) partie(s) en temps utile et de telle manière que celle(s)-ci puisse(nt) pourvoir à sa (ou leur) défense.
14. 2.2.1. Oui
14. 2.2.1.1. Date de signification ou de notification (jj/mm/aaaa)
14. 2.2.2. Non, mais la partie défaillante a toutefois accepté la décision de manière non équivoque (dans le cas contraire, il convient d’utiliser l’annexe III du règlement).
15. NOM DE LA PARTIE (OU DES PARTIES) AYANT BÉNÉFICIÉ D’UNE AIDE JURIDICTIONNELLE CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 74, PARAGRAPHE 1, DU RÈGLEMENT
15. 1. Partie(s)
15. 1.1. mentionnée(s) au point … (veuillez compléter)
15. 1.2. mentionnée(s) au point … (veuillez compléter)
16. FRAIS ET DÉPENS DE LA PROCÉDURE
16. 1. La décision couvre également des questions matrimoniales, et les informations sur les frais et dépens liés à la procédure au titre du présent règlement sont uniquement fournies dans le certificat concernant les décisions en matière matrimoniale.
16. 2. La décision couvre également d’autres questions de responsabilité parentale, et les informations sur les frais et dépens liés à la procédure au titre du présent règlement sont uniquement fournies dans le certificat concernant les décisions relatives à la responsabilité parentale.
16. 3. La décision prévoit que
…[nom(s)]
…[prénom(s)]
doit payer à
…[nom(s)]
…[prénom(s)]
la somme de…
| euros (EUR) | levs bulgares (BGN) | kunas croates (HRK)
| couronnes tchèques (CZK) | forints hongrois (HUF) | zlotys polonais (PLN)
| livres sterling (GBP) | leus roumains (RON) | couronnes suédoises (SEK)
| autre [préciser (code ISO)]:
16. 4. Toute information complémentaire sur les frais et dépens susceptible d’être utile (par exemple le montant ou le pourcentage fixé; les intérêts fixés; les frais partagés; si plusieurs parties ont été condamnées aux frais et dépens, le fait que le montant puisse ou non être recouvré dans son intégralité auprès de l’une d’entre elles): …
Si des pages supplémentaires ont été ajoutées, veuillez indiquer leur nombre: …
Fait à …, le … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet