Modèle du rapport de contrôle
A. Rapport de contrôle lié à une demande de paiement adressée à la Commission: [référence] [date prévue]
B. Date de la demande par l'État membre du rapport de contrôle (au moins deux mois avant la date prévue indiquée au point À ci-dessus): [date]
C. Période de référence:
1. Montant total des paiements aux bénéficiaires finaux, et dans les cas visés à l'article 37, paragraphe 7 du règlement (UE) no 1303/2013, montant des paiements au profit des bénéficiaires finaux, en indiquant séparément les Fonds ESI, les contributions nationales publiques et privées.
2. Montant total des ressources engagées pour les contrats de garantie, qu'ils soient en cours ou déjà arrivés à terme, afin d'honorer, pour les pertes, d'éventuels appels de garantie calculés sur la base d'une évaluation ex ante prudente des risques, couvrant un montant multiple de nouveaux prêts sous-jacents ou d'autres instruments financiers avec participation aux risques pour les nouveaux investissements dans les bénéficiaires finaux, en indiquant séparément les Fonds ESI, les contributions nationales publiques et privées.
3. Montant total des coûts de gestion supportés et/ou du paiement des frais de gestion de l'instrument financier, en indiquant séparément les Fonds ESI, les contributions nationales publiques et privées.
4. État de mise en œuvre de la stratégie d'investissement, ou documents équivalents, tels que définis dans l'accord de financement.
5. Analyse des progrès: volume des montants engagés au titre du programme opérationnel et versements aux intermédiaires financiers.
6. Activités de surveillance et de suivi qui en découlent.
7. Montant des intérêts et autres gains découlant du soutien versé par les Fonds ESI aux instruments financiers, conformément à l'article 43 du règlement (UE) no 1303/2013.
8. Montant des ressources remboursées aux instruments financiers à partir des investissements ou de la libération des ressources engagées pour les contrats de garantie, comme les remboursements de capital et les gains et autres rémunérations ou rendements, comme les intérêts, les commissions de garantie, les dividendes, les plus-values ou tout autre revenu généré par des investissements, qui sont imputables au soutien émanant des Fonds ESI, conformément à l'article 44 du règlement (UE) no 1303/2013.
Pièce jointe: liste des transactions avec les bénéficiaires finaux ayant bénéficié de l'aide de l'instrument financier, dont le total doit correspondre aux montants visés aux points 1 et 2 ci-dessus, et ventilation détaillée par instrument financier des montants visés au point 3 ci-dessus.