DÉCLARATION DU CLIENT
relative à l’usage ou aux usages spécifiques d’un précurseur d’explosif faisant l’objet de restrictions tels qu’ils sont visés dans le règlement (UE) 2019/1148 du Parlement européen et du Conseil
(à remplir en lettres capitales)
Le/la soussigné(e),
Nom (client):
Pièce d’identité (numéro, autorité de délivrance):
Représentant(e) autorisé(e) de:
Entreprise (mère):
Numéro d’identification TVA ou autre identifiant de l’entreprise/Adresse:
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Activité commerciale/activité industrielle/profession:
| Dénomination commerciale du produit | Précurseur d’explosif faisant l’objet de restrictions | no CAS | Quantité (kg/litres) | Concentration | Usage prévu
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Je soussigné(e), déclare, par la présente, que le produit commercial et la substance ou le mélange qu’il contient ne sont utilisés que pour l’usage indiqué, dans tous les cas légitime, et ne seront vendus ou livrés à un autre client que moyennant la rédaction d’une déclaration d’utilisation similaire, respectant les restrictions établies dans le règlement (UE) 2019/1148 pour la mise à disposition auprès des membres du grand public.
Signature: Nom:
Fonction: Date: