FORMULAIRE TYPE POUR NOTIFIER LES MOTIFS DU REFUS, DE L'ANNULATION OU DE L'ABROGATION D'UN VISA
REFUS/ANNULATION/ABROGATION DE VISA
Madame/Monsieur …,
☐ Le …, l'ambassade/le consulat général/le consulat [autre autorité compétente] de … [au nom de (nom de l'État membre représenté)];
☐ [Autre autorité compétente] de …;
☐ Le(s) service(s) chargé(s) du contrôle des personnes à …
a/ont
☐ examiné votre demande;
☐ examiné votre visa numéro: …, délivré le: … [jour/mois/année].
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☐ Le visa a été refusé
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☐ Le visa a été annulé
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☐ Le visa a été abrogé
La présente décision est fondée sur le(s) motif(s) suivant(s):
1. ☐ le document de voyage présenté est faux/falsifié
2. ☐ l'objet et les conditions du séjour envisagé n'ont pas été justifiés
3. ☐ vous n'avez pas fourni la preuve que vous disposez de moyens de subsistance suffisants pour la durée du séjour envisagé ou de moyens pour le retour dans le pays d'origine ou de résidence, ou pour le transit vers un pays tiers dans lequel votre admission est garantie
4. ☐ vous n'avez pas fourni la preuve que vous êtes en mesure d'acquérir légalement des moyens de subsistance suffisants pour la durée du séjour envisagé ou pour le retour dans le pays d'origine ou de résidence, ou pour le transit vers un pays tiers dans lequel votre admission est garantie
5. ☐ vous avez déjà séjourné sur le territoire des États membres pendant 90 jours au cours de la période de 180 jours en cours sur la base d'un visa uniforme ou d'un visa à validité territoriale limitée
6. ☐ vous avez fait l'objet d'un signalement aux fins de non-admission dans le système d'information Schengen (SIS) par … (mentionner l'État membre)
7. ☐ un ou plusieurs États membres estiment que vous représentez une menace pour l'ordre public ou la sécurité intérieure
8. ☐ un ou plusieurs États membres estiment que vous représentez une menace pour la santé publique, au sens de l'article 2, point 21), du règlement (UE) 2016/399 (code frontières Schengen)
9. ☐ un ou plusieurs États membres estiment que vous représentez une menace pour leurs relations internationales
10. ☐ les informations communiquées pour justifier l'objet et les conditions du séjour envisagé ne sont pas fiables
11. ☐ il existe des doutes raisonnables quant à la fiabilité des déclarations faites concernant … (à préciser)
12. ☐ il existe des doutes raisonnables quant à la fiabilité, à l'authenticité des documents justificatifs présentés ou à la véracité de leur contenu
13. ☐ il existe des doutes raisonnables quant à votre volonté de quitter le territoire des États membres avant l'expiration du visa
14. ☐ vous n'avez pas présenté d'éléments suffisants pour attester que vous n'avez pas été en mesure de demander un visa à l'avance, justifiant une demande de visa à la frontière
15. ☐ l'objet et les conditions du transit aéroportuaire envisagé n'ont pas été justifiés
16. ☐ vous n'avez pas présenté d'éléments attestant que vous possédez une assurance maladie en voyage adéquate et valable
17. ☐ l'abrogation du visa a été demandée par le titulaire du visa.
Remarques complémentaires:
…
…
…
…
…
Vous avez le droit de former un recours contre la décision de refus/d'annulation/d'abrogation d'un visa.
Les règles applicables en cas de recours contre la décision de refus/d'annulation/d'abrogation d'un visa sont énoncées dans (mention du droit national):
…
Autorité compétente auprès de laquelle un recours peut être formé (coordonnées):
…
Des informations sur la procédure à suivre peuvent être obtenues auprès de/à l'adresse suivante (coordonnées):
…
Tout recours doit être formé dans un délai de (indication du délai):
…
Date et cachet de l'ambassade/du consulat général/du consulat/du service chargé du contrôle des personnes/des autres autorités compétentes:
Signature de l'intéressé(e): …