Page 1 du modèle
|
| Nom du pays
Livret de service combiné avec des certificats de qualification
| Identification du titulaire | | Code-barres 2D
| 1. | Nom(s) du titulaire: | |
| 2. | Prénom(s): | |
| 3a. | Date de naissance: | 3b. Lieu de naissance:
| 4. | Numéro d’identification de membre d’équipage: | |
| | | 5. | Photo
Identification du livret de service
1. Numéro de série:
2. Date de délivrance:
3. Autorité de délivrance:
4. Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
5. Numéro de série du livret de service précédent:
SRBXXXXSSSS
Page 2 du modèle
Certificats de qualification de l’Union européenne et certificats de qualification délivrés selon le règlement relatif au personnel de la navigation sur le Rhin en tant que matelot léger, homme de pont, matelot, maître-matelot et timonier
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
SRBXXXXSSSS
Page 3 du modèle
Autres certificats concernant les qualifications en navigation intérieure
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
Titre du certificat: ________________________________________
Limitations et restrictions liées à la condition physique:
Numéro de série:
Date de délivrance: Date d’expiration:
Autorité de délivrance:
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
SRBXXXXSSSS
Page 4 du modèle
Temps de service
Temps de service à bord, nom du bâtiment:
Numéro européen unique d’identification des bateaux ou autre numéro officiel du bâtiment:
Type de bâtiment:
État d’enregistrement:
Longueur du bâtiment en m/Nombre de passagers:
Propriétaire (nom et adresse):
Entrée en service en qualité de:
Prise de service le (date):
Fin de service (date):
Conducteur (nom et adresse):
Lieu, date et signature du conducteur:
Temps de service à bord, nom du bâtiment:
Numéro européen unique d’identification des bateaux ou autre numéro officiel du bâtiment:
Type de bâtiment
État d’enregistrement:
Longueur du bâtiment en m/Nombre de passagers
Propriétaire (nom et adresse):
Entrée en service en qualité de:
Prise de service le (date):
Fin de service (date):
Conducteur (nom et adresse):
Lieu, date et signature du conducteur:
SRBXXXXSSSS
Pages 5 à 22 comme page 4
Page 23 du modèle
| Temps de navigation et sections de voies de navigation intérieure parcourues au cours des 15 derniers mois | Année:…
Le nombre de jours de navigation doit coïncider avec le temps de navigation inscrit dans le livre de bord!
| Nom du bâtiment ou numéro européen unique d’identification des bateaux ou autre numéro officiel du bâtiment |
Voyage de via à
(p.k.) (p.k.)
|
Début du voyage
(date) | Jours d’interruption | Fin du voyage (date) | Total des jours de navigation | Signature du conducteur
| A | B | C | D | E | F | G
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| 7 | | | | | |
| 8 | | | | | |
| 9 | | | | | |
| 10 | | | | | |
Document complet ☐ oui ☐ non
☐ Doutes en ligne(s):________
Les doutes ont été levés par la présentation ☐ (d’extraits) du livre de bord ☐ d’autres documents officiels
Cadre réservé à l’autorité compétente
| À compléter par l’autorité: total des jours de navigation pris en compte sur cette page |
Visa de contrôle de l’autorité compétente
Présenté le (date) ___________
Signature et cachet de l’autorité
SRBXXXXSSSS
Pages 24 à 55 comme page 23
Les titres des colonnes A à G ne sont pas reproduits sur ces pages.
Page 56 du modèle
Vierge
Instructions à l’intention des autorités de délivrance
Identification du titulaire
1. Nom(s) de famille actuel(s) du titulaire
2. Prénom(s) actuel(s) du titulaire
Les noms doivent être ceux qui figurent sur la carte d’identité ou le passeport de la personne concernée et doivent être inscrits en UNICODE.
Si un nom s’écrit différemment en UNICODE et en ASCII, il doit aussi être transcrit en ASCII entre parenthèses.
3a. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
3b. Lieu de naissance (ville)
4. Numéro d’identification de membre d’équipage du titulaire tel qu’attribué pour la base de données selon l’article 25, paragraphe 2, de la directive (UE) 2017/2397 du Parlement européen et du Conseil.
Identification du livret de service
Le numéro de série du livret de service est composé:
— du numéro d’identification du membre d’équipage,
— du type de document selon le codage du système européen de gestion des données de référence (ERDMS),
de l’autorité de délivrance selon le codage ERDMS,
— du numéro à quatre chiffres du document.
Le numéro de série du livret de service doit être répété au bas de chaque page à l’exception de la partie relative au numéro d’identification de membre d’équipage.
Certificats de qualification
Le titre du certificat délivré doit être inséré (en majuscules) par l’autorité compétente concernée. Il est complété par les numéros suivants, selon le cas, entre parenthèses: «(2)» pour le timonier, «(3)» pour le maître-matelot, «(4)» pour le matelot, «(5)» pour l’homme de pont et «(6)» pour le matelot léger.
En ce qui concerne les certificats de qualification de l’Union européenne, le titre «Certificat de qualification en navigation intérieure de l’Union européenne», accompagné de la qualification correspondante, doit être indiqué: par exemple, «Certificat de qualification en navigation intérieure de l’Union européenne — maître-matelot (3)».
En ce qui concerne les certificats de qualification délivrés conformément au règlement relatif au personnel de la navigation sur le Rhin, le titre «Certificat de qualification de la CCNR», accompagné de la qualification correspondante, doit être indiqué: par exemple, «Certificat de qualification de la CCNR - maître-matelot (3)».
Caractéristiques physiques du document
Couleur: couverture: bleu clair Pantone 290C; fond blanc pour les pages intérieures.
Format A5 selon ISO 216
Exemple d’entrée remplie pour le temps de service
Temps de service à bord, nom du bâtiment: UNTERWALDEN
Numéro européen unique d’identification des bateaux ou autre numéro officiel du bâtiment: 07000281
Type de bâtiment1:
État d’enregistrement: CH
Longueur du bâtiment en m*/Nombre de passagers* 105 m
Propriétaire (nom et adresse):
TSAG, Hauptstrasse 55, CH-4127 Riehen, Basel-Stadt
Entrée en service en qualité de2: 3
Prise de service le (date): 22.10.1995
Fin de service (date): 22.11.1996
Conducteur (nom et adresse):
K. Huber, Rheinstrasse 55, D-76497 Wintersdorf
Lieu, date et signature du conducteur: Rotterdam, 20.11.1996
K.Huber
Exemple de page remplie pour le temps de navigation et les sections parcourues
Temps de navigation et sections de voies de navigation intérieure parcourues au cours des 15 derniers mois Année: 2015/2016
Le nombre de jours de navigation doit coïncider avec le temps de navigation inscrit dans le livre de bord
| A | B | C | D | E | F | G
| 1 07000281 | Rotterdam (999,90) Mayence (500,00) Vienne (1930,00) | 22.11.15 | 11 | 17.12.15 | 15 | Signature Huber
| 2 07000281 | Vienne (1930,00) Mayence (500,00) Bâle (169,90) | 20.12.15 | 4 | 4.1.16 | 12 | Signature Huber
| 3 07000281 | Bâle (169,90) Rotterdam (999,90) | 6.1.16 | 0 | 10.1.16 | 5 | Signature Huber
| 4 07000281 | Rotterdam (999,90) Anvers (20,00) Bâle (169,90) | 13.1.16 | 1 | 23.1.16 | 10 | Signature Huber
| 5 07000281 | Bâle (169,90) Anvers (20,00) | 25.1.16 | 0 | 29.1.16 | 5 | Signature Huber
| 6 07000281 | Anvers (20,00) Bâle (169,90) | 1.2.16 | 0 | 7.2.16 | 7 | Signature Huber
| 7 07000281 | Bâle (169,90) Mayence (500,00) Bratislava (1867,00) | 9.2.16 | 5 | 22.2.16 | 9 | Signature Huber
| 8 07000281 | Bratislava (18657,00) Ratisbonne (2376,30) | 27.2.16 | 0 | 2.3.16 | 5 | Signature Huber
| 9 07000281 | Ratisbonne (2376,30) Mayence (500,00) Rotterdam (999,90) | 3.3.16 | 0 | 9.3.16 | 7 | Signature Huber
| 10 07000281 | Rotterdam (999,90) Bâle (169,90) | 12.3.16 | 0 | 17.3.16 | 6 | Signature Huber
Document complet ☑ oui ☐ non
☐ Doutes en ligne(s):__________
Les doutes ont été levés par la présentation ☐ (d’extraits) du livre de bord ☐ d’autres documents officiels
Cadre réservé à l’autorité compétente
| À compléter par l’autorité: total des jours de navigation pris en compte sur cette page | 81
Visa de contrôle de l’autorité compétente
Présenté le (date) 15.4.16
Signature et cachet de l’autorité
SRBXXXXSSSS