|
Nous, nom de l’organisme examinateur,
hereby certify with document number … that
|
1. Nom(s) de famille actuel(s) du titulaire
2. Prénom(s) actuel(s) du titulaire
|
3a. Date de naissance (jj/mm/aaaa)
|
3b. Lieu de naissance (ville)
|
a réussi l’examen pratique [pour l’obtention d’un certificat de qualification de conducteur] [et] [pour une autorisation spécifique pour la navigation au radar]
sur le simulateur (nom du simulateur), agréé par (nom de l’autorité compétente).
|
Lieu et date de délivrance
Signature de l’examinateur et cachet du centre d’examen
Instructions
Les noms doivent être ceux qui figurent sur la carte d’identité ou le passeport de la personne concernée et doivent être inscrits en UNICODE.
Si un nom s’écrit différemment en UNICODE et en ASCII, il doit aussi être transcrit en ASCII entre parenthèses.
Choisir l’examen approprié et biffer l’autre examen s’il n’est pas pertinent.
Caractéristiques physiques
Couleur: fond blanc. Format A4 selon ISO 216