FORMULAIRE A
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DEMANDE DE SIGNIFICATION OU DE NOTIFICATION D’ACTES
[Article 8, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification d’actes)]
No de référence de l’entité d’origine:
1. ENTITÉ D’ORIGINE
1. 1. Nom:
1. 2. Adresse:
1. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
1. 2.2. Localité et code postal:
1. 2.3. Pays:
1. 3. Tél.:
1. 4. Fax:
1. 5. Courriel:
2. ENTITÉ REQUISE
2. 1. Nom:
2. 2. Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
2. 2.2. Localité et code postal:
2. 2.3. Pays:
2. 3. Tél.:
2. 4. Fax:
2. 5. Courriel:
3. REQUÉRANT(S)
3. 1. Nom:
3. 2. Adresse:
3. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
3. 2.2. Localité et code postal:
3. 2.3. Pays:
3. 3. Tél.:
3. 4. Fax:
3. 5. Courriel:
4. DESTINATAIRE
4. 1. Nom:
4. 1.1. Date de naissance, si elle est connue:
4. 2. Adresse:
4. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
4. 2.2. Localité et code postal:
4. 2.3. Pays:
4. 3. Tél.:
4. 4. Fax:
4. 5. Courriel:
4. 6. Numéro d’identification/numéro de sécurité sociale/numéro d’organisation/ou équivalent:
4. 7. Toute autre information relative au destinataire:
5. MODE DE SIGNIFICATION OU DE NOTIFICATION
5. 1. Selon le droit de l’État membre requis□
5. 2. Selon le mode particulier suivant:□
5. 2.1. Si ce mode est incompatible avec le droit de l’État membre requis, il convient de signifier ou de notifier l’acte ou les actes conformément au droit de cet État membre:
5. 2.1.1. Oui□
5. 2.1.2. Non□
6. ACTE À SIGNIFIER OU À NOTIFIER
6. 1. Nature de l’acte:
6. 1.1. Judiciaire□
6. 1.1.1. Acte introductif d’instance□
6. 1.1.2. Décision/jugement□
6. 1.1.3. Recours□
6. 1.1.4. Autre (veuillez préciser):
6. 1.2. Extrajudiciaire□
6. 2. Date ou délai à partir de laquelle/duquel la signification ou la notification n’est plus nécessaire:
(jour) (mois) (année)
6. 3. Langue de l’acte:
6. 3.1. Original BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV □, autre □ (veuillez préciser)
6. 3.2. Traduction BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV □, autre □ (veuillez préciser)
6. 4. Nombre de pièces jointes:
7. LANGUE DES INFORMATIONS À FOURNIR AU DESTINATAIRE SUR LE DROIT DE REFUSER L’ACTE
Aux fins de l’article 12, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784, veuillez indiquer dans laquelle des langues suivantes, outre celle de l’État membre requis, les informations doivent être fournies:
7. 1. La langue officielle ou l’une des langues officielles de l’État membre d’origine: BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV□
7. 2. La langue officielle d’un autre État membre que le destinataire pourrait comprendre: BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV□
8. UN EXEMPLAIRE DE L’ACTE DOIT ÊTRE RETOURNÉ AVEC L’ATTESTATION DE SIGNIFICATION OU DE NOTIFICATION [article 5, paragraphe 4, du règlement (UE) 2020/1784]
8. 1. Oui (dans ce cas, l’acte à signifier ou à notifier doit être envoyé en double exemplaire)□
8. 2. Non□
9. RAISONS POUR LESQUELLES LA TRANSMISSION N’A PAS ÉTÉ EFFECTUÉE AU MOYEN DU SYSTÈME INFORMATIQUE DÉCENTRALISÉ [article 5, paragraphe 4, du règlement (UE) 2020/1784]
La transmission électronique n’a pas été possible en raison:
□ d’une perturbation du système informatique
□ de circonstances exceptionnelles
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1. Aux termes de l’article 11, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784, vous êtes tenu(e) de prendre toutes les mesures nécessaires pour procéder à la signification ou à la notification de l’acte dans les meilleurs délais et, en tout état de cause, dans un délai d’un mois à compter de sa réception. S’il ne vous a pas été possible de procéder à la signification ou à la notification dans un délai d’un mois à compter de la réception, vous devez en informer cette entité en l’indiquant au point 2 de l’attestation d’accomplissement ou de non-accomplissement de la signification ou de la notification des actes.
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2. S’il n’est pas possible de faire aboutir la présente demande de signification ou de notification sur la base des informations ou des pièces transmises, vous êtes tenu(e), aux termes de l’article 10, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784, de vous mettre en relation avec cette entité afin d’obtenir les informations ou les pièces qui font défaut, au moyen du formulaire E qui figure à l’annexe I du règlement (UE) 2020/1784.
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE B
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DEMANDE VISANT À DÉTERMINER L’ADRESSE DU DESTINATAIRE DE L’ACTE À SIGNIFIER OU À NOTIFIER
[Article 7, paragraphe 1, point a), du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
Numéro de référence de l’entité d’origine:
1. ENTITÉ D’ORIGINE
1. 1. Nom:
1. 2. Adresse:
1. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
1. 2.2. Localité et code postal:
1. 2.3. Pays:
1. 3. Tél.:
1. 4. Fax:
1. 5. Courriel:
2. AUTORITÉ REQUISE
2. 1. Nom:
2. 2. Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
2. 2.2. Localité et code postal:
2. 2.3. Pays:
2. 3. Tél.:
2. 4. Fax:
2. 5. Courriel:
3. DESTINATAIRE
3. 1. Nom:
3. 2. Dernière adresse connue:
3. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
3. 2.2. Localité et code postal:
3. 2.3. Pays:
3. 3. Données personnelles connues concernant le destinataire (s’il s’agit d’une personne physique), le cas échéant:
3. 3.1. Nom à la naissance:
3. 3.2. Autre(s) nom(s) connu(s):
3. 3.3. Date et lieu de naissance:
3. 3.4. Numéro d’identification/numéro de sécurité sociale/ou équivalent:
3. 3.5. Nom de la mère ou nom du père à la naissance:
3. 3.6. Renseignements divers:
3. 4. Données connues concernant le destinataire (s’il s’agit d’une personne morale), le cas échéant:
3. 4.1. Numéro d’immatriculation ou équivalent:
3. 4.2. Nom(s) du ou des membres du conseil d’administration/du représentant:
3. 5. Tél.:
3. 6. Fax:
3. 7. Courriel:
3. 8. Renseignements divers, le cas échéant:
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE C
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RÉPONSE À LA DEMANDE VISANT À DÉTERMINER L’ADRESSE DU DESTINATAIRE DE L’ACTE À SIGNIFIER OU À NOTIFIER
[Article 7, paragraphe 1, point a), du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’autorité requise:
1. DESTINATAIRE
1. 1. Nom:
1. 2. Adresse connue:
1. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
1. 2.2. Localité et code postal:
1. 2.3. Pays:
1. 3. Aucune adresse n’a pu être déterminée□
1. 4. Renseignements divers:
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE D
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ACCUSÉ DE RÉCEPTION
[Article 10, paragraphe 1, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
| Le présent accusé de réception devrait être envoyé au moyen du système informatique décentralisé ou par un autre moyen dans les meilleurs délais après la réception de l’acte et, en tout état de cause, dans un délai de sept jours à compter de la réception de l’acte.
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise:
Destinataire:
1. DATE DE RÉCEPTION:
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE E
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DEMANDE D’INFORMATIONS OU D’ACTES COMPLÉMENTAIRES AUX FINS DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION DES ACTES
[Article 10, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise:
Destinataire:
1. La demande ne peut être exécutée sans les informations complémentaires suivantes:
1. 1. Identité du destinataire:
1. 2. Date de naissance:
1. 3. Numéro d’identification/numéro de sécurité sociale/numéro d’organisation/ou équivalent:
1. 4. Autre (veuillez préciser):
2. La demande ne peut être exécutée sans les actes suivants:
2. 1. Actes à signifier ou à notifier:
2. 2. Preuve du paiement:
2. 3. Autre (veuillez préciser):
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE F
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AVIS DE RETOUR DE LA DEMANDE ET DE L’ACTE
[Article 10, paragraphe 3, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
| La demande et l’acte doivent être retournés dès réception.
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise:
Destinataire:
1. MOTIF DU RETOUR:
1. 1. La demande ne rentre manifestement pas dans le champ d’application du règlement:
1. 1.1. adresse inconnue□
1. 1.2. la matière n’est pas de nature civile ou commerciale□
1. 1.3. la signification ou la notification n’a pas lieu d’un État membre à un autre État membre□
1. 1.4. Autre (veuillez préciser):
1. 2. Le non-respect des conditions de forme imposées rend la signification ou la notification impossible:□
1. 2.1. l’acte est difficile à lire□
1. 2.2. la langue utilisée pour remplir le formulaire est incorrecte□
1. 2.3. autre (veuillez préciser):
1. 3. Le mode de signification ou de notification est incompatible avec le droit de l’État membre requis [article 11, paragraphe 1, du règlement (UE) 2020/1784]□
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE G
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AVIS DE RETRANSMISSION DE LA DEMANDE ET DE L’ACTE À L’ENTITÉ REQUISE COMPÉTENTE
[Article 10, paragraphe 4, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
| La demande et l’acte ont été transmis à l’entité requise suivante, territorialement compétente pour la signification ou la notification de l’acte:
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise:
Destinataire:
1. ENTITÉ REQUISE COMPÉTENTE
1. 1. Nom:
1. 2. Adresse:
1. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
1. 2.2. Localité et code postal:
1. 2.3. Pays:
1. 3. Tél.:
1. 4. Fax:
1. 5. Courriel:
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE H
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ACCUSÉ DE RÉCEPTION ADRESSÉ PAR L’ENTITÉ REQUISE TERRITORIALEMENT COMPÉTENTE À L’ENTITÉ D’ORIGINE
[Article 10, paragraphe 4, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
| Le présent accusé de réception devrait être envoyé au moyen du système informatique décentralisé ou par un autre moyen dans les meilleurs délais après la réception de l’acte et, en tout état de cause, dans un délai de sept jours à compter de la réception de l’acte.
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise:
Destinataire:
DATE DE RÉCEPTION:
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE I
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DEMANDE D’INFORMATIONS SUR L’ACCOMPLISSEMENT OU LE NON-ACCOMPLISSEMENT DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION D’ACTES
[Article 11, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
| La signification ou la notification est effectuée dans les meilleurs délais. S’il n’a pas été possible de procéder à la signification ou à la notification dans un délai d’un mois à compter de la réception, l’entité requise en informe l’entité d’origine.
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise (le cas échéant):
1. LA DEMANDE A ÉTÉ ENVOYÉE MAIS AUCUNE INFORMATION SUR L’ACCOMPLISSEMENT OU LE NON-ACCOMPLISSEMENT DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION N’A ÉTÉ REÇUE
1. 1. La demande a été envoyée□
Date: …
1. 2. L’accusé de réception a été reçu□
Date: …
1. 3. D’autres informations ont été reçues□
2. ENTITÉ D’ORIGINE
2. 1. Nom:
Les éléments 2.2 à 2.6 sont facultatifs lorsqu’une copie de la demande de signification ou de notification d’actes est jointe:
2. 2. Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
2. 2.2. Localité et code postal:
2. 3. Pays:
2. 4. Tél.:
2. 5. Fax:
2. 6. Courriel:
3. ENTITÉ REQUISE
3. 1. Nom:
Ces éléments sont facultatifs lorsqu’une copie de la demande de signification ou de notification d’actes est jointe:
3. 2. Adresse:
3. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
3. 2.2. Localité et code postal:
3. 3. Pays:
3. 4. Tél.
3. 5. Fax:
3. 6. Courriel:
4. DESTINATAIRE
4. 1. Nom:
4. 1.1. Date de naissance, si elle est connue:
Ces éléments sont facultatifs lorsqu’une copie de la demande de signification ou de notification d’actes est jointe:
4. 2. Adresse:
4. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
4. 2.2. Localité et code postal:
4. 2.3. Pays:
4. 3. Tél.:
4. 4. Fax:
4. 5. Courriel:
4. 6. Numéro d’identification/numéro de sécurité sociale/numéro d’organisation/ou équivalent:
4. 7. Toute autre information relative au destinataire:
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE J
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RÉPONSE À LA DEMANDE D’INFORMATIONS SUR L’ACCOMPLISSEMENT OU LE NON-ACCOMPLISSEMENT DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION D’ACTES
[Article 11, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise:
Destinataire:
1. INFORMATIONS SUR L’ÉTAT D’ACCOMPLISSEMENT DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION D’ACTES
1. 1. La demande n’a pas été reçue□
1. 2. La demande ne peut pas être exécutée dans un délai d’un mois à compter de sa réception, pour les raisons suivantes:
1. 2.1. La détermination de l’adresse actuelle du destinataire est en cours□
1. 2.2. La signification ou la notification est en cours — les actes ont été envoyés au destinataire, mais leur remise n’a pas encore été confirmée□
1. 2.3. La signification ou la notification est en cours — les actes ont été envoyés au destinataire, mais le délai prévu pour le refus n’est- pas expiré□
1. 2.4. Toutes les options de signification ou de notification n’ont pas encore été épuisées□
1. 2.5. La signification ou la notification a déjà été effectuée (voir la copie de l’attestation ci-jointe)□
1. 2.6. Il a été répondu à la demande le (date). Réponse jointe□
1. 2.7. La demande d’informations ou d’actes complémentaires est en cours□
1. 2.8. Autre□
1. 3. Selon les estimations, la demande sera exécutée d’ici le
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE K
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ATTESTATION D’ACCOMPLISSEMENT OU DE NON-ACCOMPLISSEMENT DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION DES ACTES
[Article 11, paragraphe 2, article 12, paragraphe 4, et article 14 du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
| La signification ou la notification est effectuée dans les meilleurs délais. S’il n’a pas été possible de procéder à la signification ou à la notification dans un délai d’un mois à compter de la réception, l’entité requise en informe l’entité d’origine [article 11, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784]
Numéro de référence de l’entité d’origine:
Numéro de référence de l’entité requise:
Destinataire:
1. ACCOMPLISSEMENT DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION (article 14)
1. 1. Date et adresse de la signification ou de la notification
1. 2. L’acte a été:
1. 2.1. signifié ou notifié selon le droit de l’État membre requis, à savoir:
1. 2.1.1. délivré□
1. 2.1.1.1. au destinataire lui-même□
1. 2.1.1.2. à une autre personne□
1. 2.1.1.2.1. Nom:
1. 2.1.1.2.2. Adresse:
1. 2.1.1.2.2.1. Rue et numéro/boîte postale:
1. 2.1.1.2.2.2. Localité et code postal:
1. 2.1.1.2.2.3. Pays:
1. 2.1.1.2.3. Nature du lien avec le destinataire:
famille□ salarié□ autre□
1. 2.1.1.3. à l’adresse du destinataire□
1. 2.1.1.4. à une autre adresse (veuillez préciser)□
1. 2.1.2. signifié ou notifié par l’intermédiaire des services postaux□
1. 2.1.2.1. sans accusé de réception□
1. 2.1.2.2. avec l’accusé de réception ci-joint□
1. 2.1.2.2.1. du destinataire□
1. 2.1.2.2.2. d’une autre personne□
1. 2.1.2.2.2.1. Nom:
1. 2.1.2.2.2.2. Adresse:
1. 2.1.2.2.2.2.1. Rue et numéro/boîte postale:
1. 2.1.2.2.2.2.2. Localité et code postal:
1. 2.1.2.2.2.2.3. Pays:
1. 2.1.2.2.2.3. Nature de la relation avec le destinataire:
famille□ salarié□ autre□
1. 2.1.3. signifié ou notifié par voie électronique (veuillez préciser):□
1. 2.1.4. signifié ou notifié selon un autre mode (veuillez préciser):□
1. 2.2. signifié ou notifié selon le mode particulier suivant (veuillez préciser):□
1. 3. Le destinataire de l’acte a été informé par écrit, conformément à l’article 12, paragraphe 2, du règlement (UE) 2020/1784, que le destinataire peut refuser de recevoir l’acte si celui-ci n’est pas rédigé ou accompagné d’une traduction dans une langue qu’il comprend ou dans la langue officielle ou l’une des langues officielles du lieu de signification ou de notification: oui□ non□
2. INFORMATION DONNÉE CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 11, PARAGRAPHE 2, DU RÈGLEMENT (UE) 2020/1784
Il n’a pas été possible de procéder à la signification ou à la notification dans un délai d’un mois à compter de la réception□
3. REFUS DE L’ACTE [article 12, paragraphe 4, du règlement (UE) 2020/1784]
3. 1. Le destinataire a refusé de recevoir l’acte en raison de la langue utilisée□
3. 1.1. Date de la tentative de signification ou de notification:
3. 1.2. Date du refus, si elle est connue:
3. 2. L’acte est annexé à la présente attestation:
3. 2.1. Oui□
3. 2.2. Non□
4. MOTIF DU NON-ACCOMPLISSEMENT DE LA SIGNIFICATION OU DE LA NOTIFICATION DE L’ACTE
4. 1. Adresse inconnue
4. 1.1. Des mesures visant à établir l’adresse ont été prises: Oui □ Non□
4. 2. Destinataire introuvable□
4. 3. L’acte n’a pas pu être signifié ou notifié avant la date ou dans le délai indiqué au point 6.2 dans la demande de signification ou de notification d’actes (formulaire A)□
4. 4. Autre (veuillez préciser):□
4. 5. L’acte est annexé à la présente attestation: Oui □ Non□
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique:
FORMULAIRE L
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INFORMATION AU DESTINATAIRE SUR SON DROIT DE REFUSER DE RECEVOIR UN ACTE
[Article 12, paragraphes 2 et 3, du règlement (UE) 2020/1784 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2020 relatif à la signification et à la notification dans les États membres des actes judiciaires et extrajudiciaires en matière civile ou commerciale (signification ou notification des actes)]
Destinataire:
I. INFORMATION AU DESTINATAIRE
L’acte ci-joint est signifié ou notifié conformément au règlement (UE) 2020/1784.
Vous pouvez refuser de recevoir l’acte ci-joint s’il n’est pas rédigé ou accompagné d’une traduction dans une langue que vous comprenez ou dans la langue officielle ou l’une des langues officielles du lieu de signification ou de notification.
Si vous souhaitez exercer ce droit de refus, vous devez soit faire part de votre refus de recevoir l’acte au moment de la signification ou de la notification directement à la personne signifiant ou notifiant l’acte, soit dans un délai de deux semaines à compter de la signification ou de la notification, renvoyer à l’adresse indiquée ci-dessous le formulaire rempli par vos soins ou une déclaration écrite indiquant que vous refusez de recevoir l’acte ci-joint en raison de la langue dans laquelle il a été rédigé.
Veuillez noter que si vous refusez de recevoir l’acte ci-joint, mais que la juridiction ou l’autorité saisie de l’instance au cours de laquelle la signification ou la notification est devenue nécessaire décide par la suite que le refus n’était pas justifié, elle peut appliquer les conséquences juridiques prévues par le droit de l’État membre du for pour des refus injustifiés, par exemple considérer que la signification ou la notification est valable.
II. ADRESSE À LAQUELLE IL CONVIENT DE RETOURNER LE FORMULAIRE:
1. Nom:
2. Adresse:
2. 1. Rue et numéro/boîte postale:
2. 2. Localité et code postal:
2. 3. Pays:
3. No de référence:
4. Tél.:
5. Fax:
6. Courriel:
III. DÉCLARATION DU DESTINATAIRE:
Je, soussigné, refuse de recevoir l’acte parce qu’il n’est pas rédigé ou accompagné d’une traduction dans une langue que je comprends ou dans la langue officielle ou l’une des langues officielles du lieu de signification ou de notification.
Je comprends la ou les langues suivantes:
| Bulgare | □ | Lituanien | □
| Espagnol | □ | Hongrois | □
| Tchèque | □ | Maltais | □
| Allemand | □ | Néerlandais | □
| Estonien | □ | Polonais | □
| Grec | □ | Portugais | □
| Anglais | □ | Roumain | □
| Français | □ | Slovaque | □
| Irlandais | □ | Slovène | □
| Croate | □ | Finnois | □
| Italien | □ | Suédois | □
| Letton | □
Autre□ (préciser):
Fait à:
Date:
Signature et/ou cachet ou signature électronique et/ou cachet électronique: