DEMANDE DE PAIEMENT
COMMISSION EUROPÉENNE
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| Fonds concerné: | <type="S" input="S">
| Référence de la Commission (CCI): | <type="S" input="S">
| Nom du programme opérationnel: | <type="S" input="G">
| Décision de la Commission: | <type="S" input="G">
| Date de la décision de la Commission: | <type="D" input="G">
| Numéro de demande de paiement: | <type="N" input="G">
| Date de dépôt de la demande de paiement: | <type="D" input="G">
| Référence nationale (facultatif) | <type="S" maxlength="250" input="M">
Veuillez spécifier le type de la demande de paiement:
| Demande de paiement intermédiaire, conformément à l’article 131 du règlement (UE) no 1303/2013 | <radio button>
| Dernière demande de paiement intermédiaire, conformément à l’article 135, paragraphe 2, du règlement (UE) no 1303/2013 | <radio button>
Conformément à l’article 135 du règlement (UE) no 1303/2013, la présente demande de paiement se rapporte à la période comptable allant:
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| du | <type="D" input="G"> | au: | <type="D" input="G">
Dépenses ventilées par priorité et par catégorie de région, telles qu’enregistrées dans les comptes de l’autorité de certification
(y compris les contributions du programme aux instruments financiers [article 41 du règlement (UE) no 1303/2013] et les avances versées dans le contexte d’une aide d’État [article 131, paragraphe 5, du règlement (UE) no 1303/2013])
| Priorité | Base de calcul (publique ou totale) | Montant total des dépenses éligibles supportées par les bénéficiaires et versées au cours de l’exécution des opérations | Montant total des dépenses publiques supportées au cours de l’exécution des opérations
| | (A) | (B) | (C)
| Priorité 1 | | |
| Régions moins développées | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions en transition | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions plus développées | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| IEJ | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Priorité 2 | | |
| Régions moins développées | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions en transition | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions plus développées | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| IEJ | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Priorité 3 | | |
| Régions moins développées | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions en transition | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions plus développées | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Priorité 4 | | |
| IEJ | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Totaux | | |
| Régions moins développées | | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
| Régions en transition | | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
| Régions plus développées | | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
| IEJ | | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
| Total général | | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
Le modèle est automatiquement adapté sur la base du CCI ou d’autres éléments du programme. À titre d’exemple, en cas de programmes ne comportant pas de catégories de régions (Fonds de cohésion, CTE, FEAMP, contributions IEV et IAP à la CTE, programme opérationnel spécifique pour l’IEJ sans assistance technique, FEDER REACT-EU, FSE REACT-EU, IEJ REACT-EU, le cas échéant), le tableau se présentera comme suit:
| Priorité | Base de calcul (publique ou totale) | Montant total des dépenses éligibles supportées par les bénéficiaires et versées au cours de l’exécution des opérations | Montant total des dépenses publiques supportées au cours de l’exécution des opérations
| (A) | (B) | (C)
| Priorité 1 | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Priorité 2 | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Priorité 3 | <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">
| Total général | | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
CERTIFICAT
En validant la présente demande de paiement, l’autorité de certification atteste que la responsabilité pour les tâches prévues aux points a), d), e), f), g) et h), de l’article 126 du règlement (UE) no 1303/2013 a été assumée et sollicite le paiement des montants tels que mentionnés ci-dessous.
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| Représentant de l’autorité de certification: | <type="S" input="G">
DEMANDE DE PAIEMENT
| FONDS | MONTANTS
| Régions moins développées | Régions en transition | Régions plus développées | Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population
| (A) | (B) | (C) | (D)
| <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">
| IEJ | <type="Cu" input="G">
| FEDER REACT-EU | <type="Cu" input="G">
| FSE REACT-EU | <type="Cu" input="G">
| IEJ REACT-EU | <type="Cu" input="G">
Le modèle est automatiquement adapté sur la base du CCI ou d’autres éléments du programme. À titre d’exemple, en cas de programmes ne comportant pas de catégories de régions (Fonds de cohésion, CTE, FEAMP, contributions IEV et IAP à la CTE, programme opérationnel spécifique pour l’IEJ sans assistance technique, FEDER REACT-EU, FSE REACT-EU, IEJ REACT-EU, le cas échéant), le tableau se présentera comme suit:
| FONDS | MONTANT
| <type="S" input="G"> | <type="Cu" input="G">
Le paiement sera effectué sur le compte bancaire suivant:
| Organisme désigné | <type="S" maxlength="150" input="G">
| Banque | <type="S" maxlength="150" input="G">
| BIC | <type="S" maxlength="11" input="G">
| IBAN du compte bancaire | <type="S" maxlength="34" input="G">
| Titulaire du compte (si différent de l’organisme désigné) | <type="S" maxlength="150" input="G">