Annexe XXIII -Règlement (UE) 2021/1060

Version consolidée au 01/07/2026 (consolidation EUR-Lex 02021R1060-20260701, la plus récente en français ; acte d'origine du 24/06/2021).

DEMANDE DE PAIEMENT

COMMISSION EUROPÉENNE

| |

| Fonds concerné: | <type="S" input="S" >

| Référence de la Commission (CCI): | <type="S" input="S">

| Nom du programme: | <type='S' input='G'>

| Décision de la Commission: | <type='S' input='G'>

| Date de la décision de la Commission: | <type="D" input="G">

| Numéro de demande de paiement: | <type="N" input="G">

| Date de dépôt de la demande de paiement: | <type="D" input="G">

| Référence nationale (facultatif): | <type="S" maxlength="250" input="M">

| |

Conformément à l'article 91, la présente demande de paiement se rapporte à la période comptable allant:

| du | <type="D" input="G"> | au: | <type="D" input="G">

Dépenses ventilées par priorité et, le cas échéant, par catégorie de région, telles qu'elles sont enregistrées dans les comptes de l'organisme exerçant la fonction comptable

(y compris les contributions du programme aux instruments financiers (article 92) et avances versées dans le cadre d'une aide d'État (article 91, paragraphe 5))

Ce tableau ne comprend pas les dépenses liées à des objectifs spécifiques pour lesquels les conditions favorisantes ne sont pas remplies, à l'exception des opérations qui contribuent à ce que ces conditions soient remplies

| Priorité | Base de calcul (publique ou totale) | Montant total des dépenses éligibles engagées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution des opérations conformément à l'article 91, paragraphe 3, point a), et paragraphe 4, point c) | Montant total de la contribution de l'Union conformément à l'article 91, paragraphe 4, points a) et b) | Montant de l'assistance technique conformément à l'article 91, paragraphe 3, point b) | Montant total de la contribution publique effectuée ou à effectuer conformément à l'article 91, paragraphe 3, point c)

| (A) | (B) | (C) | (D) | (E)

Dépenses ventilées par objectif spécifique, telles qu'elles sont enregistrées dans les comptes de l'autorité de gestion

Applicable pour le FAMI/FSI et l'IGFV

| Objectif spécifique | Base de calcul (publique ou totale) | Montant total des dépenses éligibles engagées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution des opérations conformément à l'article 91, paragraphe 3, point a), et paragraphe 4, point c) | Montant total de la contribution de l'Union conformément à l'article 91, paragraphe 4, points a) et b) | Montant total de la contribution publique effectuée ou à effectuer conformément à l'article 91, paragraphe 3, point c)

| (A) | (B) | (C) | (D)

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 1, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 2, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 2, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 2, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 3, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 3, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 3, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 4, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 4, du règlement IGFV (à l'exclusion du régime de transit spécial) ou à l'article 15, paragraphe 4, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 5, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 6, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 5, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 4, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 4, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 4, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 2, du règlement FSI ou à l'article 15, paragraphe 2, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 3, du règlement FSI ou à l'article 15, paragraphe 3, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 4, du règlement FSI ou à l'article 15, paragraphe 4, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 5, du règlement FSI ou à l'article 15, paragraphe 5, du règlement FAMI | <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

Le modèle est automatiquement adapté sur la base du no CCI. À titre d'exemple, dans le cas de programmes ne comportant pas de catégories de régions (Fonds de cohésion, FTJ, objectif «Coopération territoriale européenne» (Interreg), FEAMPA, le cas échéant) ou de programmes ne modulant pas les taux de cofinancement dans le cadre d'une priorité (objectif spécifique), le tableau se présentera comme suit:

| Priorité | Base de calcul (publique ou totale) (') | Montant total des dépenses éligibles engagées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution des opérations conformément à l'article 91, paragraphe 3, point a), et paragraphe 4, point c) | Montant total de la contribution de l'Union conformément à l'article 91, paragraphe 4, points a) et b) | Montant de l'assistance technique conformément à l'article 91, paragraphe 3, point b) | Montant total de la contribution publique effectuée ou à effectuer conformément à l'article 91, paragraphe 3, point c)

| | (A) | (B) | (C) | (D) | (E)

DÉCLARATION

En validant la présente demande de paiement, l'organisme exerçant la fonction comptable/l'autorité de gestion demande le paiement des montants mentionnés ci-dessous.

Représentant de l'organisme exerçant la fonction comptable:

Représentant de l'autorité de gestion responsable de la fonction comptable:

| <type='S' input='G'>

DEMANDE DE PAIEMENT

| FONDS | |

| Régions moins développées | Régions en transition | Régions plus développées | Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population

| | (A) | (B) | (C) | (D)

REMARQUES

| FONDS | MONTANT

| <type='S' input='G'> | <type="Cu" input="G">

Applicable pour le FAMI, FSI et l'IGFV

| Fonds | | Montants

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 1, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 2, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 2, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 2, du règlement FAMI | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 3, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 3, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 3, du règlement FAMI | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 4, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 4, du règlement IGFV (à l'exclusion du régime de transit spécial) ou à l'article 15, paragraphe 4, du règlement FAMI | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 4, du règlement IGFV (régime de transit spécial) | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 5, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 6, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 5, du règlement FAMI | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 5, du règlement IGFV | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 19 du règlement FAMI | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Actions cofinancées conformément à l'article 20 du règlement FAMI | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Assistance technique conformément à l'article 36, paragraphe 5 | <type="Cu" input="G">

| <type='S' input='G'> | Assistance technique conformément à l'article 37 | <type="Cu" input="G">

REMARQUES

Le paiement sera effectué sur le compte bancaire suivant:

| Organisme identifié | <type="S" maxlength="150" input="G">

| Banque | <type="S" maxlength="150" input="G">

| BIC | <type="S" maxlength="11" input="G">

| IBAN du compte bancaire | <type="S" maxlength="34" input="G">

| Titulaire du compte (si différent de l'organisme identifié) | <type="S" maxlength="150" input="G">

Appendice 1

Informations concernant les contributions du programme à des instruments financiers telles qu'elles sont mentionnées à l'article 92 et figurant dans les demandes de paiement (cumulativement depuis le démarrage du programme)

| Priorité | Montant mentionné dans la première demande de paiement et versé à l'instrument financier conformément à l'article 92 (maximum 30 % du montant total des contributions du programme engagées pour l'(les)instrument(s) financier(s) au titre de l'accord de financement correspondant) | Montant apuré correspondant visé à l'article 92, paragraphe 3

| (A) | (B) | (C) | (D)

| Montant total des contributions du programme aux instruments financiers | Montant de la contribution publique correspondante | Montant total des contributions du programme conformément à l'article 92, paragraphe 2, point b) | Montant total de la contribution publique correspondante

| (A) | (B) | (C) | (D)

| Montant total des contributions du programme aux instruments financiers | Montant total de la contribution publique correspondante | Montant total des contributions du programme conformément à l'article 92, paragraphe 2, point b) | Montant total de la contribution publique correspondante

Applicable pour le FAMI, le FSI et l'IGFV

| Objectif spécifique | Montant mentionné dans la première demande de paiement et versé à l'instrument financier conformément à l'article 92 (maximum 30 % du montant total des contributions du programme engagées pour l'(les)instrument(s) financier(s) au titre de l'accord de financement correspondant) | Montant apuré correspondant visé à l'article 92, paragraphe 3

| (A) | (B) | (C) | (D)

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 1, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 1, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

Appendice 2

Informations concernant les dépenses liées à des objectifs spécifiques pour lesquels les conditions favorisantes ne sont pas remplies, à l'exception des opérations qui contribuent à ce que ces conditions soient remplies (cumulativement depuis le début de la période de programmation)

| Priorité | Base de calcul (publique ou totale) | Montant des dépenses éligibles engagées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution d'opérations au sens de l'article 91, paragraphe 3, point a) ou c), ou de la contribution de l'Union conformément à l'article 91, paragraphe 4, liée à des conditions favorisantes non remplies au sens de l'article 15, paragraphe 5 ou 6, à l'exception des opérations qui contribuent à ce que ces conditions soient remplies | Montant des dépenses éligibles engagées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution d'opérations au sens de l'article 91, paragraphe 3, point a) ou c), ou de la contribution de l'Union conformément à l'article 91, paragraphe 4, liée à des conditions favorisantes remplies au sens de l'article 15, paragraphe 5 ou 6, ou contribuant à ce que ces conditions soient remplies

| Total | Publique | Total | Publique

| (A) | (B) | (C) | (D) | (E)

Appendice 3

| Objectif spécifique | Base de calcul (publique ou totale) | Montant des dépenses éligibles engagées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution d'opérations au sens de l'article 91, paragraphe 3, point a) ou c), ou de la contribution de l'Union conformément à l'article 91, paragraphe 4, liée à des conditions favorisantes non remplies au sens de l'article 15, paragraphe 5 ou 6, à l'exception des opérations qui contribuent à ce que ces conditions soient remplies | Montant des dépenses éligibles engagées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution d'opérations au sens de l'article 91, paragraphe 3, point a) ou c), ou de la contribution de l'Union conformément à l'article 91, paragraphe 4, liée à des conditions favorisantes remplies au sens de l'article 15, paragraphe 5 ou 6, ou contribuant à ce que ces conditions soient remplies

| (A) |

Total

(B)

Publique

(C)

Total

(D)

Publique

(E)

Appendice 4

Avances versées dans le contexte d'une aide d'État (article 91, paragraphe 5) et figurant dans les demandes de paiement (cumulativement depuis le démarrage du programme)

| Priorité | Montant total versé sous forme d'avances | Montant couvert par des dépenses effectuées par les bénéficiaires dans un délai de trois ans suivant l'année du paiement de l'avance | Montant qui n'est pas couvert par des dépenses effectuées par les bénéficiaires et pour lequel le délai de trois ans n'a pas déjà expiré

| (A) | (B) | (C)

| Priorité 1 | | |

| Régions moins développées | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions en transition | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions plus développées | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Priorité 2 | | |

| Régions moins développées | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions en transition | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions plus développées | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Priorité 3 | | |

| Régions moins développées | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions en transition | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions plus développées | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Totaux | | |

| Régions moins développées | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">

| Régions en transition | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">

| Régions plus développées | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">

| Régions ultrapériphériques et régions septentrionales à faible densité de population | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">

| Total général | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">

Le modèle est automatiquement adapté sur la base du CCI. À titre d'exemple, dans le cas de programmes ne comportant pas de catégories de région (Fonds de cohésion, Fonds pour une transition juste (FTJ), objectif «Coopération territoriale européenne» (Interreg), FEAMPA), le tableau se présentera comme suit:

| Priorité | Montant total versé sous forme d'avances | Montant couvert par des dépenses effectuées par les bénéficiaires dans un délai de trois ans suivant le paiement de l'avance | Montant qui n'est pas couvert par des dépenses effectuées par les bénéficiaires et pour lequel le délai de trois ans n'a pas déjà expiré

| (A) | (B) | (C)

| Priorité 1 | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Priorité 2 | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Priorité 3 | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Total général | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">

Applicable pour le FAMI, le FSI et l'IGFV

| Objectif spécifique | Montant total versé sous forme d'avances | Montant couvert par des dépenses effectuées par les bénéficiaires dans un délai de trois ans suivant le paiement de l'avance | Montant qui n'est pas couvert par des dépenses effectuées par les bénéficiaires et pour lequel le délai de trois ans n'a pas déjà expiré

| (A) | (B) | (C)

| Objectif spécifique no 1 | | |

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 1, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Objectif spécifique no 2 | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Actions cofinancées conformément à l'article 12, paragraphe 1, du règlement FSI ou à l'article 12, paragraphe 1, du règlement IGFV ou à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Objectif spécifique no 3 | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Objectif spécifique no 4 (FAMI) | | |

| Actions cofinancées conformément à l'article 15, paragraphe 1, du règlement FAMI | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M"> | <type="Cu" input="M">

| Total général | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G"> | <type="Cu" input="G">

Article annexe XXIII

Aller plus loin