Formulaire à utiliser pour la communication de données à des fins d’information et de statistiques
Les établissements de paiement ayant leur siège dans un État membre et fournissant des services de paiement dans un autre État membre par l’intermédiaire d’agents ou de succursales, ou les établissements de monnaie électronique fournissant des services par l’intermédiaire d’agents, de succursales ou de distributeurs, doivent fournir les données suivantes lorsque l’autorité compétente de l’État membre d’accueil en fait la demande, afin de permettre à cette dernière de recevoir, à intervalles réguliers, des informations sur les activités exercées dans son pays.
Tableau 1. Informations générales sur l’établissement de paiement/l’établissement de monnaie électronique
| 1) | Nom de l’établissement de paiement/de l’établissement de monnaie électronique |
| 2) | Type d’établissement |
☐ Établissement de paiement
☐ Établissement de monnaie électronique
| 3) | Adresse de l’administration centrale de l’établissement de paiement/de l’établissement de monnaie électronique |
| 4) | Numéro d’identification unique de l’établissement de paiement/de l’établissement de monnaie électronique, au format en vigueur dans l’État membre d’origine (le cas échéant) |
| 5) | Identifiant d’entité juridique (LEI) de l’établissement de paiement/de l’établissement de monnaie électronique (le cas échéant) |
| 6) | Numéro d’agrément délivré par l’État membre d’origine à l’établissement de paiement/l’établissement de monnaie électronique (le cas échéant) |
| 7) | Personne de contact au sein de l’établissement de paiement/l’établissement de monnaie électronique (si disponible, veuillez fournir les coordonnées de la personne de contact désignée dans l’État membre d’accueil) |
Nom:
Rôle:
Courriel:
Tél.:
| 8) | Services de paiement devant être fournis |
☐ Services permettant de verser des espèces sur un compte de paiement et toutes les opérations qu’exige la gestion d’un compte de paiement
☐ Services permettant de retirer des espèces d’un compte de paiement et toutes les opérations qu’exige la gestion d’un compte de paiement
Exécution d’opérations de paiement, y compris transferts de fonds sur un compte de paiement auprès du prestataire de services de paiement de l’utilisateur ou auprès d’un autre prestataire de services de paiement:
Exécution de prélèvements, y compris de prélèvements autorisés unitairement ☐
Exécution d’opérations de paiement à l’aide d’une carte de paiement ou d’un dispositif similaire ☐
Exécution de virements, y compris d’ordres permanents ☐
Exécution d’opérations de paiement dans le cadre desquelles les fonds sont couverts par une ligne de crédit accordée à l’utilisateur de services de paiement:
Exécution de prélèvements, y compris de prélèvements autorisés unitairement ☐
Exécution d’opérations de paiement à l’aide d’une carte de paiement ou d’un dispositif similaire ☐
Exécution de virements, y compris d’ordres permanents ☐
Y compris l’octroi de crédits conformément à l’article 18, paragraphe 4, de la directive (UE) 2015/2366? ☐ Oui ☐ Non
☐ Émission d’instruments de paiement
☐ Acquisition d’opérations de paiement
Y compris l’octroi de crédits conformément à l’article 18, paragraphe 4, de la directive (UE) 2015/2366? ☐ Oui ☐ Non
☐ Transmission de fonds
☐ Services d’initiation de paiement
☐ Services d’information sur les comptes
| 9) | Services de monnaie électronique devant être fournis (concerne uniquement les établissements de monnaie électronique) |
☐ Distribution de monnaie électronique
☐ Remboursement de monnaie électronique
| 10) | Nom et adresse des dix agents dans l’État membre d’accueil les plus grands d’après la valeur des opérations |
Agent no 1
Agent no 2
…
Agent no 10
| 11) | Nom et adresse des dix distributeurs dans l’État membre d’accueil les plus grands d’après la valeur de distribution/remboursement de monnaie électronique |
Distributeur no 1
Distributeur no 2
…
Distributeur no 10
Tableau 2. Succursales
| |
| | Numéro
| Nombre total de succursales et leurs adresses, le cas échéant |
| Nombre total de salariés des succursales, le cas échéant |
Tableau 3. Agents
| | |
| | Au titre de la libre prestation de services | Au titre du droit d’établissement
| Nombre d’agents inscrits au cours de la période de référence | |
| Nombre total d’agents à la fin de la période de référence | |
Tableau 4. Clients/utilisateurs de services de paiement
| | |
| | Enregistrés au cours de la période de référence | À la fin de la période de référence
| Nombre de clients (contrats-cadres) | |
| Nombre d’utilisateurs de services de paiement (opérations de paiement isolées) | |
Tableau 5. Instruments de paiement liés à une carte
| |
| | Nombre de
| | Cartes de crédit | Cartes de crédit renouvelable | Cartes de débit | Cartes prépayées | Autres (veuillez préciser)
| Émis au cours de la période de référence | | | | |
| En circulation à la fin de la période | | | | |
| | | | | |
| | Cartes de crédit | Cartes de crédit renouvelable | Cartes de débit | Cartes prépayées | Autres (veuillez préciser)
| Valeur des opérations de paiement liées à une carte exécutées par l’intermédiaire de l’instrument | | | | |
Tableau 6. Comptes de paiement
| |
| | Comptes de paiement
| Ouverts au cours de la période de référence |
| Consultés au cours de la période de référence |
| Nombre total de comptes de paiement gérés/détenus dans l’État membre d’accueil |
| Nombre total de comptes de paiement consultés dans l’État membre d’accueil |
Tableau 7. Guichets automatiques bancaires
| | |
| | Nombre | Montant
| Nombre de guichets automatiques bancaires exploités/gérés par l’établissement de paiement | | s.o.
| Retraits d’espèces | |
| Dépôt d’espèces sur des comptes de paiement | |
Tableau 8. Réclamations
| | | |
| | Agents (libre prestation de services) | Agents (droit d’établissement) | Succursales
| Nombre total de réclamations reçues de la part d’utilisateurs de services de paiement au cours de la période de référence | | |
Tableau 9. Total des opérations frauduleuses
| | |
| | Volume | Valeur brute
| Total des opérations de paiement frauduleuses | |
Tableau 10. Notifications à la cellule de renseignement financier de l’État membre d’accueil
| |
| | Volume
| Nombre de déclarations d’opérations suspectes envoyées à la cellule de renseignement financier |
Tableau 11. Opérations de paiement en provenance et à destination de l’État membre d’accueil
| | |
| | Volume | Valeur
| | Agents (libre prestation de services) | Agents (droit d’établissement) | Succursale | TOTAL | Agents (libre prestation de services) | Agents (droit d’établissement) | Succursale | TOTAL
| Services de paiement tels que visés à l’annexe I de la directive (UE) 2015/2366 | Entrants | Sortants | Entrants | Sortants | Entrants | Sortants | Entrants | Sortants | Entrants | Sortants | Entrants | Sortants | Entrants | Sortants | Entrants | Sortants
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3a | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3b | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3c | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4a | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4b | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4c | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5 (émission d’instruments de paiement) | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5 (acquisition d’opérations de paiement) | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | | | | | | |
Tableau 12. Pays de destination des opérations de paiement SORTANTES (indiquer uniquement les pays qui représentent > 10 % de la valeur totale)
| | | |
| | Agents (droit d’établissement) | Agents (droit d’établissement) | Succursale
| Services de paiement tels que visés à l’annexe I de la directive (UE) 2015/2366 | Pays no 1 | Pays no 2 | … | Pays no 1 | Pays no 2 | … | Pays no 1 | Pays no 2 | …
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3a | | | | | | | | |
| 3b | | | | | | | | |
| 3c | | | | | | | | |
| 4a | | | | | | | | |
| 4b | | | | | | | | |
| 4c | | | | | | | | |
| 5 (émission d’instruments de paiement) | | | | | | | | |
| 5 (acquisition d’opérations de paiement) | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
Tableau 13. Pays d’origine des opérations de paiement ENTRANTES (indiquer uniquement les pays qui représentent > 10 % de la valeur totale)
| | | |
| | Agents (droit d’établissement) | Agents (droit d’établissement) | Succursale
| Services de paiement tels que visés à l’annexe I de la directive (UE) 2015/2366 | Pays no 1 | Pays no 2 | … | Pays no 1 | Pays no 2 | … | Pays no 1 | Pays no 2 | …
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3a | | | | | | | | |
| 3b | | | | | | | | |
| 3c | | | | | | | | |
| 4a | | | | | | | | |
| 4b | | | | | | | | |
| 4c | | | | | | | | |
| 5 (émission d’instruments de paiement) | | | | | | | | |
| 5 (acquisition d’opérations de paiement) | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
Tableau 14. Opérations de paiement ventilées par canal de distribution
| | |
| | Volume | Valeur
| Services de paiement tels que visés à l’annexe I de la directive (UE) 2015/2366 | Rendez-vous en agence | En ligne | Mobile | Guichet automatique bancaire | Tél. | Autre | Rendez-vous en agence | En ligne | Sources mobiles | Guichet automatique bancaire | Tél. | Autre
| 1 | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | |
| 3a | | | | | | | | | | | |
| 3b | | | | | | | | | | | |
| 3c | | | | | | | | | | | |
| 4a | | | | | | | | | | | |
| 4b | | | | | | | | | | | |
| 4c | | | | | | | | | | | |
| 5 (émission d’instruments de paiement) | | | | | | | | | | | |
| 5 (acquisition d’opérations de paiement) | | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | | |
Tableau 15. Services de monnaie électronique
| |
| | Montant
| Monnaie électronique distribuée au cours de la période de référence dans l’État membre d’accueil |
| Monnaie électronique remboursée au cours de la période de référence dans l’État membre d’accueil |
Tableau 16. Distributeurs de monnaie électronique
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| | Au titre de la libre prestation de services | Au titre du droit d’établissement
| Nombre de distributeurs inscrits au cours de la période de référence | |
| Nombre total de distributeurs à la fin de la période de référence | |