FORMULAIRE DE NOTIFICATION DE REFUS D’UNE AUTORISATION DE VOYAGE ETIAS
conformément au règlement (UE) 2018/1240
Numéro de la demande: _______________
Madame/Monsieur ________________,
[dans le cas d’un mineur, la personne exerçant l’autorité parentale à titre permanent ou temporaire ou la tutelle légale doit être ajoutée: Madame/Monsieur ________________,]
Le/La/L’[nom de l’unité nationale ETIAS], situé(e) [adresse de l’unité nationale ETIAS], a examiné la demande d’[autorisation de voyage]/[autorisation de voyage à validité territoriale limitée] d’/de [nom du demandeur (facultatif: données à caractère personnel supplémentaires du demandeur)].
La demande a été rejetée pour le(s) motif(s) suivant(s):
| ☐ | le document de voyage utilisé a été signalé dans le SIS comme ayant été égaré, volé, détourné ou invalidé en/au/à … (mentionner l’État membre) [article 37, paragraphe 1, point a)];
| ☐ | risque en matière de sécurité [article 37, paragraphe 1, point b)];
| ☐ | risque en matière d’immigration illégale [article 37, paragraphe 1, point c)];
| ☐ | risque épidémique élevé [article 37, paragraphe 1, point d)];
| ☐ | signalement dans le SIS aux fins de non-admission et d’interdiction de séjour introduit [article 37, paragraphe 1, point e)] par.… (mentionner l’État membre);
| ☐ | absence de réponse dans le délai de dix jours à une demande d’informations ou de documents supplémentaires, formulée par l’unité nationale ETIAS [article 37, paragraphe 1, point f)];
| ☐ | absence à l’entretien demandé par l’unité nationale ETIAS [article 37, paragraphe 1, point g)];
| ☐ |
doutes raisonnables et sérieux concernant les données/déclarations et/ou pièces justificatives fournies à l’appui de la demande (article 37, paragraphe 2) (veuillez préciser):
☐ fiabilité des données soumises;
☐ fiabilité des déclarations faites;
☐ authenticité des pièces justificatives fournies;
☐ véracité du contenu des pièces justificatives fournies;
| ☐ |
le ou les États membres suivants ont émis un avis négatif concernant votre demande: … [indiquer le ou les États membres];
[pour une demande d’autorisation de voyage à validité territoriale limitée:
| ☐ |
le(s) motif(s) suivant(s) de demande d’autorisation de voyage à validité territoriale limitée n’est/ne sont pas rempli(s):
☐ motifs humanitaires conformément au droit national de l’État membre dans lequel le ressortissant de pays tiers concerné a l’intention de se rendre;
☐ motifs d’intérêt national;
☐ obligations internationales]
Exposé des faits pertinents et motivation supplémentaire sous-jacente à la décision:
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Droit de recours
Vous disposez d’un droit de recours contre la décision de [nom de l’État membre de l’unité nationale ETIAS responsable].
[Lien fournissant des informations sur le droit national applicable en ce qui concerne l’introduction de recours contre la décision prise par l’unité nationale ETIAS responsable, ainsi que visé à l’article 16, paragraphe 7, du règlement (UE) 2018/1240.]
[le cas échéant: Vous disposez d’un droit de recours contre l’avis négatif émis au sujet de votre demande par [nom de l’État membre de l’/des unité(s) nationale(s) ETIAS ayant émis un avis négatif].]
[le cas échéant: lien fournissant des informations sur le droit national applicable en ce qui concerne l’introduction de recours contre la décision prise par l’unité nationale ETIAS émettant un avis négatif]
Vos droits concernant le traitement des données à caractère personnel
Vous avez le droit d’accéder à vos données à caractère personnel traitées et stockées dans ETIAS, de les rectifier, de les effacer et de limiter leur traitement, conformément aux articles 17 à 20 du règlement (UE) 2018/1725 et aux articles 15 à 18 du règlement (UE) 2016/679.
Si vous souhaitez faire usage de ces droits, vous trouverez ci-dessous les coordonnées pertinentes:
|
Agence européenne de garde-frontières et de garde-côtes
Délégué à la protection des données [adresse électronique]
|
Contrôleur européen de la protection des données
[coordonnées]
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Autorité de contrôle nationale de l’État membre responsable de votre demande
[informations propres à l’État membre]
| [date et lieu de la décision] | [nom et signature du décisionnaire]