FORMULAIRE DE NOTIFICATION D’ANNULATION D’UNE AUTORISATION DE VOYAGE ETIAS
conformément au règlement (UE) 2018/1240
Numéro de la demande: _______________
Madame/Monsieur ________________,
[dans le cas d’un mineur, la personne exerçant l’autorité parentale à titre permanent ou temporaire ou la tutelle légale doit être ajoutée: Madame/Monsieur ________________,]
Le/La/L’[nom de l’unité nationale ETIAS], situé(e) [adresse de l’unité nationale ETIAS], a réexaminé les conditions d’émission de l’autorisation de voyage [à validité territoriale limitée] d’/de [nom du demandeur (facultatif: données à caractère personnel supplémentaires du demandeur)], conformément à l’article 40 du règlement (UE) 2018/1240.
L’autorisation de voyage a été annulée pour le(s) motif(s) suivant(s):
| ☐ | le document de voyage utilisé a été signalé dans le SIS comme ayant été égaré, volé, détourné ou invalidé en/au/à … (mentionner l’État membre) [article 37, paragraphe 1, point a)];
| ☐ | risque en matière de sécurité [article 37, paragraphe 1, point b)];
| ☐ | risque en matière d’immigration illégale [article 37, paragraphe 1, point c)];
| ☐ | risque épidémique élevé [article 37, paragraphe 1, point d)];
| ☐ | signalement dans le SIS aux fins de non-admission et d’interdiction de séjour [article 37, paragraphe 1, point e)];
| ☐ |
doutes raisonnables et sérieux concernant les données/déclarations et/ou pièces justificatives fournies à l’appui de la demande (article 37, paragraphe 2):
☐ fiabilité des données soumises;
☐ fiabilité des déclarations faites;
☐ authenticité des pièces justificatives fournies;
☐ véracité du contenu des pièces justificatives fournies;
[pour une demande d’autorisation de voyage à validité territoriale limitée:
| ☐ |
le(s) motif(s) suivant(s) de demande d’autorisation de voyage à validité territoriale limitée n’est/ne sont plus rempli(s):
☐ motifs humanitaires conformément au droit national de l’État membre dans lequel le ressortissant de pays tiers concerné a l’intention de se rendre;
☐ motifs d’intérêt national;
☐ obligations internationales].
Exposé des faits pertinents et motivation supplémentaire sous-jacente à la décision:
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Informations supplémentaires
Veuillez noter qu’une autorisation de voyage ETIAS en cours de validité est obligatoire pour toute la durée d’un court séjour dans l’espace Schengen.
Droit de recours
Vous disposez d’un droit de recours contre la décision de [nom de l’unité nationale ETIAS de l’État membre responsable].
[lien fournissant des informations sur le droit national applicable en ce qui concerne l’introduction de recours contre la décision prise par l’unité nationale ETIAS, ainsi que visé à l’article 16, paragraphe 7, du règlement (UE) 2018/1240]
Vos droits concernant le traitement des données à caractère personnel
Pour information, vous avez le droit d’accéder à vos données à caractère personnel traitées et stockées dans ETIAS, de les rectifier, de les effacer et de limiter leur traitement, conformément aux articles 17 à 20 du règlement (UE) 2018/1725 et aux articles 15 à 18 du règlement (UE) 2016/679.
Si vous souhaitez faire usage de ces droits, vous trouverez ci-dessous les coordonnées pertinentes:
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Agence européenne de garde-frontières et de garde-côtes
Délégué à la protection des données [adresse électronique]
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Contrôleur européen de la protection des données
[coordonnées]
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Autorité de contrôle nationale de l’État membre responsable de votre demande
[informations propres à l’État membre]
| [date et lieu de la décision] | [nom et signature du décisionnaire]