| Autorités compétentes de l’État membre d’origine: |
| Nom du département compétent: |
| Adresse électronique générale du département compétent (le cas échéant): |
| Nom de la personne de contact: |
| Numéro de téléphone: |
| Courriel: |
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| Adresse des autorités compétentes de l’État membre d’accueil: |
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| | [Date]
| | Réf.:
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| Communication de la notification relative à l’exercice de la libre prestation de services
| [La communication contient les informations suivantes: |
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— nom et code de référence national de l’établissement de crédit tels qu’ils figurent dans le registre des établissements de crédit tenu par l’ABE;
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— Code LEI de l’établissement de crédit;
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— autorités compétentes chargées de l’agrément et de la surveillance de l’établissement de crédit;
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— déclaration sur l’intention de l’établissement de crédit d’exercer des activités sur le territoire de l’État membre d’accueil au titre de l’exercice de la libre prestation de services.]
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| [Coordonnées] |