Modèles de déclaration de conformité
PARTIE A
Déclaration de conformité à utiliser par les recycleurs
| DÉCLARATION de CONFORMITÉ des RECYCLEURS au RÈGLEMENT (UE) 2022/1616
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Je soussigné déclare au nom de [AJOUTER LE NOM DU RECYCLEUR], tel qu’identifié à la section 1.1, que la matière plastique recyclée définie à la section 1.2 a été produite conformément au règlement (UE) 2022/1616. La matière recyclée à laquelle s’applique la présente déclaration se prête à un contact avec des denrées alimentaires, à condition qu’elle soit utilisée conformément aux restrictions énoncées à la section 3 de la présente déclaration, aux instructions de la présente déclaration et à l’étiquetage figurant sur le produit.
Je déclare par la présente qu’à ma connaissance, le contenu de cette déclaration est correct et conforme au règlement (UE) 2022/1616.
| Section 1: Identification
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1. 1 Recycleur
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1. 2 Produit recyclé
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1. 3 Autorité compétente
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1. 1.1 Nom
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1. 2.1 Nom commercial/dénomination
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1. 3.1 Nom
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1. 1.2 RON-FCM («FCM» pour «Food-contact materials» ou matériaux destinés à entrer en contact avec des denrées alimentaires)
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1. 2.2 No du lot
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1. 3.2 Adresse
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1. 1.3 Pays
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1. 2.3 RIN-FCM («FCM» pour «Food-contact materials» ou matériaux destinés à entrer en contact avec des denrées alimentaires)
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1. 3.3 Pays/région
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1. 1.4 RFN-FCM («FCM» pour «Food-contact materials» ou matériaux destinés à entrer en contact avec des denrées alimentaires)
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1. 2.4 Autres informations
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1. 3.4 Numéro d’enregistrement attribué
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| Section 2: Conformité
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2. 1 Justification de l’autorisation ou du permis d’exploitation (cocher une seule case)
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| 2.1.1 | □ | Décision d’autorisation | RAN |
| 2.1.2 | □ | Programme de recyclage | RSN |
| 2.1.3 | □ | Aucune autorisation ni aucun programme de recyclage requis | |
| 2.1.4 | □ | Nouvelle technologie | NTN |
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2. 2 Résultats de l’évaluation de la conformité tels que figurant dans le tableau 3.1 de l’annexe II pour les étapes obligatoires de l’évaluation de la qualité obligatoire uniquement si le champ 2.1.1 est coché
Note importante: Les champs 2.2.2 à 2.2.4 peuvent être laissés vierges, à condition de cocher le champ 2.2.5.
| Étape | Critères de décision et résultat(s) | Numéro(s) de lot
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2. 2.1 Sortie
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2. 2.2 Entrée
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2. 2.3 Matière première
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2. 2.4 Production
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2. 2.5 Je soussigné confirme que les informations requises dans les champs 2.2.2 à 2.2.4 seront mises à la disposition de l’autorité compétente, à sa demande, dans un délai de 3 jours ouvrables.
| □
| Section 3: Instructions et informations destinées aux utilisateurs du produit
| 3.1 | Instructions aux transformateurs
| 3.1.1 | Contenu recyclé maximal (% m/m) | % |
| 3.1.2 | Contenu recyclé présent (% m/m) | % |
| 3.1.3 | Restrictions d’utilisation |
| 3.1.4 | Autres instructions |
| 3.2 | Instructions destinées aux utilisateurs en aval de la chaîne d’approvisionnement, y compris aux utilisateurs finaux
| 3.2.1 | Restrictions d’utilisation |
| 3.2.2 | Résumé de l’étiquetage |
| 3.2.3 | Autres instructions |
| Section 4: Signature
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4. 1 Signature et cachet de la société
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4. 2 Nom du signataire
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4. 3 Rôle/fonction du signataire
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4. 4 Lieu et date
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PARTIE B
Déclaration de conformité à utiliser par les transformateurs si la matière plastique transformée contient de la matière plastique recyclée
| DÉCLARATION de CONFORMITÉ des TRANSFORMATEURS au RÈGLEMENT (UE) 2022/1616
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Je soussigné déclare au nom de [AJOUTER LE NOM DU RECYCLEUR], tel qu’identifié à la section 1.1, que la matière plastique recyclée définie à la section 1.2 a été produite conformément au règlement (UE) 2022/1616. La matière recyclée à laquelle s’applique la présente déclaration se prête à un contact avec des denrées alimentaires, à condition qu’elle soit utilisée conformément aux restrictions énoncées à la section 3 de la présente déclaration, aux instructions de la présente déclaration et à l’étiquetage figurant sur le produit.
Je déclare par la présente qu’à ma connaissance, le contenu de cette déclaration est correct et conforme au règlement (UE) 2022/1616.
| Section 1 — Identification
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1. 1 Transformateur
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1. 2 Produit contenant du plastique recyclé
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1. 3 Autorité compétente
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1. 1.1 Nom
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1. 2.1 Nom commercial/dénomination
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1. 3.1 Nom
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1. 1.2 Adresse
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1. 2.2 No du lot
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1. 3.2 Adresse
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1. 1.3 Pays
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1. 2.4 Autres informations
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1. 3.3 Pays/région
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1. 3.4 Numéro d’enregistrement
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| Section 2: Conformité
| 2.1
| 2.1.1 | Origine du plastique recyclé; Numéros RIN |
| 2.1.2 | Numéros des lots de matière plastique recyclée provenant de l’installation de décontamination |
| 2.1.3 | Contenu recyclé maximal indiqué par le recycleur (partie A, 3.1.1) | % m/m
| 2.1.4 | Contenu effectivement recyclé dans ce produit | % m/m
| 2.1.5 | Les restrictions prévues dans la déclaration de conformité reçue du recycleur sont respectées | □
| 2.1.6 | Ajout d’additifs ou de substances de départ |
□ Les additifs ajoutés ou les substances de départ sont conformes au règlement (UE) no 10/2011
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□ Aucun ajout
| Section 3: Instructions et informations destinées aux utilisateurs du produit
| 3.2 | Instructions destinées aux utilisateurs en aval de la chaîne d’approvisionnement, y compris aux utilisateurs finaux
| 3.2.1 | Le produit identifié à la section 1.2 est: (cocher la case applicable; les deux peuvent s’appliquer) |
A) un plastique recyclé en vue d’autres étapes de transformation
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B) un matériau ou objet en matière plastique final, propre, sans autre transformation, à entrer en contact avec des denrées alimentaires.
| □
| 3.2.2 | Type(s) de denrée(s) alimentaire(s) avec lequel ou lesquels il est destiné à entrer en contact |
| 3.2.3 | Durée et température du traitement et de l’entreposage au contact de la denrée alimentaire |
| 3.2.4 | Rapport le plus élevé entre la surface en contact avec les denrées alimentaires et le volume pour lequel la conformité a été vérifiée |
| 3.2.5 |
Liste des substances ajoutées avec indication des limites de migration; ajouter des lignes si nécessaire.
[Remarque: il se peut que le numéro du matériau destiné à entrer en contact avec des denrées alimentaires (FCM) et la limite de migration spécifique (LMS) n’existent pas pour certaines substances]
| No FCM* | Autre désignation (no CAS, nom chimique) | LMS* (mg/kg de denrée alimentaire)
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| 3.2.6 | Autres informations et instructions pertinentes, y compris conformément à l’annexe IV, points 7 et 9, du règlement (UE) no 10/2011 de la Commission |
| 3.2.7 | La matière plastique recyclée à laquelle s’applique la présente déclaration est contenue dans une couche d’un matériau ou objet multicouches relevant soit de l’article 13, soit de l’article 14 du règlement (UE) no 10/2011 et contenant du plastique fabriqué conformément audit règlement dans une ou plusieurs autres couches. Une déclaration de conformité distincte, telle que prévue à l’article 15 dudit règlement, concernant cette ou ces couches, est disponible et doit être prise en considération. | □
| Section 4: Signature
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4. 1 Signature et cachet de la société
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4. 2 Nom du signataire
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4. 3 Rôle/fonction du signataire
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4. 4 Lieu et date
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