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DÉPÔT D’UNE RÉCLAMATION
(à envoyer par le client au prestataire de services de financement participatif)
1. a Données à caractère personnel du réclamant
| NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT ET LEI (LE CAS ÉCHÉANT)
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(siège statutaire pour les entreprises)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
1. b Coordonnées (si différentes de 1.a)
| NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(siège statutaire pour les entreprises)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
2. a Données à caractère personnel du représentant légal (le cas échéant) (fournir une procuration ou tout autre document officiel comme preuve de la désignation du représentant)
| NOM | PRÉNOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT ET LEI (LE CAS ÉCHÉANT)
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
siège statutaire pour les entreprises)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
2. b Coordonnées (si différentes de 2.a)
| NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
siège statutaire pour les entreprises)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
3. Informations concernant la réclamation
3. a Référence complète de l’investissement ou du contrat auquel la réclamation se rapporte (à savoir le numéro de référence de l’investissement, le nom du porteur du projet/de l’entreprise ou du projet de financement participatif, les autres références des transactions en cause...)
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3. b Description de l’objet de la réclamation (veuillez clairement préciser l’objet de la réclamation)
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Veuillez fournir des documents étayant les faits mentionnés.
3. c Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
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3. d Description des dommages, des pertes ou du préjudice causés (le cas échéant)
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3. e Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
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| Fait à | (lieu) | le | (date)
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| SIGNATURE
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RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL
Documents fournis (veuillez cocher la case correspondante):
| | Procuration ou autre document pertinent … |
| | Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte … |
| | Autres documents étayant la réclamation: |
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