Autodéclaration visée à l’article 51 du règlement (UE) 2023/2411 du Parlement européen et du Conseil
1. Nom et adresse du producteur: …
[Indiquer le nom et l’adresse de l’opérateur (société ou producteur individuel) ainsi que, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant autorisé de la société ou du producteur qui signe l’autodéclaration au nom de la société ou du producteur]
2. Groupement de producteurs: …
[S’il y a lieu, indiquer le nom et l’adresse du groupement de producteurs dont le producteur est membre]
3. Nom et type du produit: …
[Indiquer la dénomination avec toutes les propriétés sous lesquelles le produit désigné par l’indication géographique est commercialisé ou en passe d’être commercialisé et le type de marchandises dont relève le produit]
4. Statut du produit: …
[Préciser si le produit est déjà sur le marché]
5. Sites de production: …
[Indiquer tous les sites de production, ainsi que leur adresse et leurs coordonnées, et les activités (étapes de production conformément au cahier des charges) qui y sont menées]
6. Nom, numéro et date d’enregistrement de l’indication géographique: …
[Cette exigence peut être satisfaite en joignant à l’autodéclaration l’extrait électronique correspondant du registre]
7. Document unique: …
[Indiquer les informations figurant dans le document unique: la dénomination et la description du produit, y compris, le cas échéant, les informations relatives au conditionnement et à l’étiquetage, notamment l’éventuelle utilisation du symbole de l’Union pour les indications géographiques protégées, et une définition concise de l’aire géographique]
8. Description des mesures prises par le producteur pour s’assurer que le produit respecte le cahier des charges: …
[Indiquer toutes les mesures (contrôles et vérifications) prises par le producteur lui-même, le groupement de producteurs ou un tiers après que la dernière autodéclaration a été présentée, et joindre une description résumée de chaque mesure dans le tableau ci-dessous]
| Point de contrôle |
Valeur de référence
(Tests)
| Autocontrôle (AC) Contrôle interne (CI) ou Contrôle externe (CE) | Fréquence | Personne responsable du contrôle | Méthode de contrôle | Document de référence
| | | | | | |
9. Informations supplémentaires: …
[Joindre toute autre information jugée utile afin d’évaluer si le produit respecte le cahier des charges, par exemple des échantillons de l’étiquetage s’il existe des règles d’étiquetage dans le cahier des charges]
10. Déclaration de respect des exigences du cahier des charges:
Je déclare par la présente que le produit susmentionné, y compris ses caractéristiques et ses composantes, respecte le cahier des charges correspondant. Tous les contrôles et vérifications nécessaires à la détermination appropriée de la conformité ont été effectués.
Je suis conscient(e) qu’en cas de fausse déclaration, des sanctions peuvent être imposées.
Signé pour et au nom de:
(lieu et date):
(nom, fonction) (signature):