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1. Expéditeur (nom et adresse complète)
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2. No
| ORIGINAL
| | EXTRAIT D’UNE ATTESTATION D’ÉQUIVALENCE POUR L’IMPORTATION DES HOUBLONS ET DES PRODUITS DU HOUBLON DANS L’UNION EUROPÉENNE
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3. Destinataire (nom et adresse complète)
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| REMARQUES IMPORTANTES |
4. Pays d’origine
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A. Le présent extrait doit être présenté aux autorités douanières dans l’Union lors de la mise en libre pratique des produits.
B. Après avoir annoté en conséquence ces documents, lesdites autorités douanières retiennent l’original, remettent une copie au déclarant et font parvenir l’autre copie aux autorités compétentes en matière de houblon de l’État membre en cause.
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5. Lieu de production du houblon
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6. Année de récolte
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7. Lieu de transformation
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8. Date de transformation
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9. Marques, numéros, nombre et nature des colis – Désignation des produits – Variété
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10. Poids brut (kg)
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11. DÉCLARATION DE L’EXPÉDITEUR
Je soussigné(e) déclare que les produits désignés ci-dessus sont couverts par l’attestation d’équivalence délivrée le … (date), portant le no de référence …, par l’autorité de délivrance suivante … (nom et adresse complète)
| Fait à …, le … | |
…
(Signature)
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12. VISA DES AUTORITÉS DOUANIÈRES
Déclaration certifiée conforme. Les données figurant dans le présent extrait correspondent à celles figurant dans l’attestation d’équivalence concernée.
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13. Bureau de douane (nom et adresse complète)
| Fait à …, | le …
| |
…
(Signature)
| (Cachet)
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14. RÉSERVÉ AUX AUTORITÉS DOUANIÈRES DE L’ÉTAT MEMBRE DE MISE EN LIBRE PRATIQUE DES PRODUITS
Les produits désignés ci-dessus ont été mis en libre pratique
| Fait à …, le … |
…
(Signature)
| (Cachet)