Je soussigné, déclare que les marchandises énumérées dans la présente facture ……………………… (1) ont été obtenues ………………………… (2) et satisfont aux règles d'origine régissant les échanges préférentiels entre les États d'Afrique centrale et l'Union européenne.
Je m'engage à fournir aux autorités douanières toute preuve complémentaire qu'elles jugeront nécessaire.
…(3)
…(4)
…(5)
NOTE
Le texte susvisé, complété conformément aux notes de bas de page, constitue la déclaration du fournisseur. Les notes de bas de page ne doivent pas être reproduites.
(1) —
Si seulement certaines des marchandises énumérées dans la facture sont concernées, elles doivent porter un signe ou une marque qui les distingue clairement et cette marque doit être mentionnée comme suit dans la déclaration: «… énumérées dans la présente facture et portant la marque … ont été obtenues …»;
— s'il est fait usage d'un document autre que la facture ou une annexe à la facture (voir l'article 27, paragraphe 5, du présent protocole), la désignation du document considéré doit être mentionnée à la place du terme «facture».
(2) L'Union européenne, un État membre de l'Union européenne, un État d'Afrique centrale, un PTOM ou un autre État ACP ayant appliqué un APE au moins à titre provisoire. Lorsqu'il s'agit d'un État d'Afrique centrale, d'un PTOM ou d'un autre État ACP ayant appliqué un APE au moins à titre provisoire, il doit être fait référence au bureau de douane de l'Union européenne détenant éventuellement le(s) certificat(s) EUR. 1 ou EUR. 2 considéré(s), en donnant le numéro du (des) certificat(s) ou formulaire(s) considéré(s) et, si possible, le numéro de déclaration en douane.
(3) Lieu et date.
(4) Nom et fonction dans la société.
(5) Signature.