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Demande de titre de voyage provisoire de l’UE
Application for EU Emergency Travel Document
| Formulaire type de demande/Standard application form | Ce formulaire est gratuit/This application form is free
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1. Nom(s) [nom(s) de famille]/Surname (Family name)
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2. Prénom(s)/Given name(s) (First name(s)]
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3. Date de naissance (JJ MM AAAA)/Date of birth (DD MM YYYY)
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4. Lieu de naissance/Place of birth (city)
5. Pays de naissance/Country of birth
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6. Sexe/Sex
☐ Masculin/Male
☐ Féminin/Female
☐ Non spécifié/Unspecified
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7. Nationalité/Nationality
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8. Autre(s) nationalité(s), le cas échéant/Other nationalities, if any
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9. Numéro de registre national ou de sécurité sociale, le cas échéant/Where available, national registration or social security number
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10. Le demandeur est/The applicant is
☐ un(e) citoyen(ne) de l’UE (personne ayant la nationalité d’un État membre de l’UE)/an EU citizen (person holding the nationality of an EU Member State)
☐ un membre de la famille d’un citoyen de l’UE qui n’a pas la nationalité d’un État membre et qui réside légalement dans un État membre de l’UE (veuillez préciser le lien de parenté avec le citoyen de l’UE)/an EU citizen’s non-EU family member who is a legal resident in an EU Member State (specify family relationship with the EU citizen)
☐ autre (veuillez préciser)/other (specify)
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11. Coordonnées du demandeur/Applicant’s contact information
Adresse du domicile/Home address
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Courriel/E-mail
Tél./Telephone number
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12. Pays de destination pour le titre de voyage provisoire de l’UE/Destination country for the EU Emergency Travel Document
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13. Type de pays de destination/Type of destination country
☐ État membre de l’UE dont le demandeur a la nationalité/applicant’s EU Member State of nationality
☐ État membre de l’UE dans lequel réside le demandeur (si différent de celui dont il a la nationalité)/applicant’s EU Member State of residence (if not identical with Member State of nationality)
☐ autre (veuillez préciser la raison de cette destination)/other (specify the reason for this destination)
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14. Pays de transit entre le pays de départ et le pays de destination indiqué au point 13, conformément à l’itinéraire prévu/Countries of transit between the departure country and the destination country indicated under point 13, reflecting the planned route
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15. Durée prévue du voyage, conformément à l’itinéraire prévu (en jours)/Expected duration of the journey, reflecting the planned route (in days)
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Les informations suivantes, si elles sont disponibles/If available, the following information
16. Type de titre de voyage remplacé/Type of travel document replaced
17. Numéro du titre de voyage remplacé/Number of the travel document replaced
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18. Date de délivrance (JJ MM AAAA)/Date of issue (DD MM YYYY)
19. Date d’expiration (JJ MM AAAA)/Date of expiry (DD MM YYYY)
20. Délivré par (pays)/Issued by (country)
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21. Si le demandeur a moins de 18 ans, les informations suivantes sur le parent/tuteur légal: nom, prénom, nationalité, adresse (si différente de celle du demandeur), numéro de téléphone et courriel (des informations complémentaires peuvent être requises)/Where the applicant is under the age of 18, the following information on the parent/legal guardian: Surname, first name, nationality, address (if different from applicant’s), telephone number and e-mail address (additional information may be required)
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Informations destinées au demandeur (ou au parent/tuteur légal)/Information for the applicant (or parent/legal guardian)
By signing this application, I declare that I am aware that I need to return the EU Emergency Travel Document to the authorities once I have reached my final destination in line with the information that I receive upon issuance of the EU Emergency Travel Document. The EU Emergency Travel Document should be returned to the authorities designated by my Member State of nationality. These may include:
— the authority of my EU Member State of nationality responsible for issuing travel documents such as passports;
— an embassy/consulate of my EU Member State of nationality;
— border officials of the EU Member State of nationality.
The collection of personal data included in this application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, and the taking of my photograph, are necessary for the processing of the application for an EU Emergency Travel Document. Any personal data concerning me that appears on the application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, as well as my photograph, may be provided to the relevant authorities of my EU Member State of nationality and processed by those authorities, as well as the authorities of the assisting EU Member State, for the purposes of issuing an EU Emergency Travel Document.
The assisting Member State and the Member State of nationality will retain such personal data only for as long as necessary, including for the collection of any applicable fees. In no case will that personal data be retained longer than 180 days by the assisting Member State or longer than two years by the Member State of nationality.
In accordance with the EU’s General Data Protection Regulation (EU) 2016/679, the consular authorities of the assisting Member State and the Member State of nationality act as controllers regarding the personal data including on this form. I am aware that I can address requests for the exercise of my rights under that Regulation to those controllers.
I declare that to the best of my knowledge all information provided by me is correct and complete. I am aware that any false statements may lead to my application being rejected or to the annulment of an EU Emergency Travel Document already issued. It may also render me liable to prosecution under the law of the Member State handling the application.
En signant la présente demande, je déclare savoir que j’ai l’obligation de restituer le titre de voyage provisoire de l’UE aux autorités dès mon arrivée à ma destination finale, conformément aux informations que j’ai reçues au moment de sa délivrance. Le titre de voyage provisoire de l’UE doit être restitué aux autorités désignées par l’État membre dont j’ai la nationalité. Il peut s’agir:
— de l’autorité de l’État membre de l’UE dont j’ai la nationalité qui est chargée de la délivrance de titres de voyage tels que les passeports;
— d’une ambassade ou d’un consulat de l’État membre de l’UE dont j’ai la nationalité;
— des gardes-frontières de l’État membre de l’UE dont j’ai la nationalité.
Il est nécessaire, aux fins du traitement de la demande de titre de voyage provisoire de l’UE, de collecter les données à caractère personnel figurant dans le présent formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que de me photographier. Toutes les données à caractère personnel me concernant figurant dans le formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que ma photo, peuvent être transmises aux autorités compétentes de l’État membre de l’UE dont j’ai la nationalité et être traitées par ces autorités, ainsi que par les autorités de l’État membre de l’UE prêtant assistance aux fins de la délivrance du titre de voyage provisoire de l’UE.
L’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité ne conserveront ces données à caractère personnel que le temps nécessaire, y compris aux fins de la perception de tous les frais applicables. Ces données ne seront en aucun cas conservées plus de 180 jours par l’État membre prêtant assistance et plus de deux ans par l’État membre dont j’ai la nationalité.
Conformément au règlement général de l’UE sur la protection des données [règlement (UE) 2016/679], les autorités consulaires de l’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité agissent en qualité de responsables du traitement des données à caractère personnel, y compris celles figurant dans le présent formulaire. Les demandes relatives à l’exercice de mes droits peuvent leur être adressées conformément audit règlement.
Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du titre de voyage provisoire de l’UE s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État membre qui traite la demande.
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Lieu et date/Place and date
Signature du demandeur (ou du parent/tuteur légal)/Signature of the applicant (or parent/legal guardian)
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Partie réservée à l’administration/For official use only
Date de la demande/Date of application
Numéro de la demande/Application number
Demande introduite auprès/Application lodged at
☐ de l’ambassade/embassy
☐ d’un consulat/consulate
☐ d’une autre autorité (veuillez préciser)/other authority (specify)
de l’État membre de l’UE/of EU Member State
à/en/au/aux (nom du pays/de la ville)/in (country/city)
Coordonnées de contact/Contact information
Responsable du dossier/File handled by
Nom et prénom(s)/Surname and given name(s)
Courriel/E-mail
Tél./Telephone number