ATTESTATION ÉTABLIE PAR ______________________________________ (nom de l’autorité compétente de l’État membre d’origine de la société de gestion)
Section 1. Service chargé d’établir la présente attestation au sein de l’autorité compétente de l’État membre d’origine de la société de gestion
| Service |
| Adresse de l’autorité compétente |
| Adresse électronique du service chargé d’établir l’attestation |
Section 2. Identification de la société de gestion à laquelle la présente attestation se réfère
| Société de gestion |
| LEI de la société de gestion |
| Code national d’identification de la société de gestion (s’il existe) |
| État membre d’origine de la société de gestion |
| Adresse et siège social/domicile (si celui-ci diffère de l’adresse) |
Section 3. Identification du système d’indemnisation des investisseurs
| Système d’indemnisation des investisseurs |
| Adresse du système d’indemnisation des investisseurs |
| Siège social/domicile du système d’indemnisation des investisseurs si différent de son adresse |
| Adresse du site web du système d’indemnisation des investisseurs et autres indications concernant ce site |
(L’attestation est signée et datée par un représentant de l’autorité compétente de l’État membre d’origine de l’OPCVM. La personne qui signe doit indiquer ses nom, prénom et qualité.)
| Date |
| Nom et qualité du signataire |
| Signature |