1) No … (identification unique du produit):
2) Nom et adresse du fabricant et, le cas échéant, de son mandataire:
3) La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant:
4) Objet de la déclaration (description du produit suffisante pour l’identifier sans ambiguïté et permettre sa traçabilité; il peut, lorsque cela est nécessaire à l’identification du produit, inclure une image):
5) L’objet de la déclaration visé au point 4 est conforme au présent règlement, à l’acte délégué adopté en vertu de l’article 4 et, le cas échéant, à d’autres actes législatifs d’harmonisation de l’Union:
6) Références aux normes harmonisées ou spécifications communes pertinentes utilisées ou références aux autres spécifications techniques par rapport auxquelles la conformité est déclarée:
7) Le cas échéant, l’organisme notifié … (nom, numéro) a réalisé … (description de l’intervention) et a délivré l’attestation ou la décision d’approbation … (numéro):
8) Le cas échéant, la référence à d’autres dispositions du droit de l’Union relatives à l’apposition du marquage CE:
9) L’identification et la signature de la personne habilitée à agir au nom du fabricant ou du mandataire du fabricant:
10) Informations complémentaires:
Signé pour et au nom de:
(date et lieu d’établissement):
(nom, fonction) (signature):