Je soussigné(e) ……………………………………………… (nom) déclare solennellement et sincèrement ce qui suit.
Les informations suivantes sont exactes:
| Nationalité |
| Lieu de naissance |
| Date de naissance |
| Dernière adresse dans l’État membre d’origine |
| Numéro d’identification émis par l’État membre d’origine (le cas échéant) |
| Type de document d’identité ou de document de voyage émis par l’État membre d’origine et son numéro de série (à la place d’un numéro d’identification, si celui-ci n’est pas disponible) |
| Adresse sur le territoire électoral de l’État membre de résidence |
| Localité ou circonscription de l’État membre d’origine sur la liste électorale de laquelle j’étais inscrit(e) en dernier lieu (le cas échéant) |
| Numéro de téléphone |
| Adresse électronique |
| Date depuis laquelle je suis ressortissant(e) de l’État membre d’origine |
Je ne suis pas candidat(e) aux élections au Parlement européen dans un autre État membre.
Je ne suis pas déchu(e) du droit d’éligibilité dans mon État membre d’origine.
| Date |
| Signature |