1. No .... (identification unique de l’emballage):
2. Nom et adresse du fabricant et, le cas échéant, du mandataire du fabricant:
3. La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant.
4. Objet de la déclaration (identification de l’emballage permettant sa traçabilité): description de l’emballage:
5. L’objet de la déclaration visé au point 4 est conforme à la législation d’harmonisation pertinente de l’Union: … (référence aux autres actes de l’Union applicables).
6. Références aux normes harmonisées ou spécifications communes pertinentes utilisées ou références aux autres spécifications techniques par rapport auxquelles la conformité est déclarée:
7. Le cas échéant, l’organisme notifié … (nom, adresse, numéro) … a effectué … (description de l’intervention) et a établi le ou les certificats suivants: … (détails, y compris la date des certificats, et, le cas échéant, informations relatives à la durée et aux conditions de validité).
8. Informations supplémentaires:
Signé par et au nom de:
(date et lieu d’établissement):
(nom, fonction) (signature):