Modèle que les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs et, le cas échéant, les entités tierces mettent à la disposition des détenteurs de jetons se référant à un ou des actifs pour introduire une réclamation
INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION
1. a. Informations concernant le réclamant
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT | IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE) | RÉFÉRENCE DU CLIENT (SI DISPONIBLE)
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
1. b. Coordonnées (si différentes de 1.a)
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
2. a. Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT | IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE)
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
2. b. Coordonnées (si différentes de 2.a)
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM
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ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire)
| CODE POSTAL | VILLE | PAYS
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| TÉLÉPHONE | | COURRIEL |
3. Informations concernant la réclamation
3. a. Référence complète de l’émission, de l’offre ou de la demande d’admission à la négociation d’un jeton se référant à un ou des actifs ou de l’accord auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom des émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs, le numéro de référence des jetons se référant à un ou des actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)
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3. b. Description de l’objet de la réclamation
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Veuillez fournir tous documents étayant les faits mentionnés.
3. c. Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
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3. d. Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)
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3. e. Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
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Fait à … (lieu), le … (date).
Signature:
RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL
Documents fournis (veuillez cocher la case correspondante):
| Procuration ou autre document pertinent |
| Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte |
| Autres documents étayant la réclamation: |