INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION
(à envoyer par le client au prestataire de services sur crypto-actifs)
1. a. Informations concernant le réclamant
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
EUID ou, à défaut, numéro national d’enregistrement ou d’identification:
…
Identifiant d’entité juridique (si disponible):
…
Référence du client (si disponible):
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
1. b. Coordonnées (si différentes de 1.a)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
2. a. Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre au présent formulaire une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Numéro d’enregistrement et identifiant d’entité juridique (si disponible):
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
2. b. Coordonnées (si différentes de 2.a)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
3. Informations concernant la réclamation
3. a. Référence complète du service sur crypto-actifs auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom du prestataire de services sur crypto-actifs, le numéro de référence du service sur crypto-actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)
…
…
…
3. b. Description de l’objet de la réclamation
…
…
…
Veuillez fournir tous les documents étayant les faits mentionnés.
3. c. Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
…
…
…
3. d. Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)
…
…
…
3. e. Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
…
…
…
Fait à (lieu), le (date)
SIGNATURE
RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL DU RÉCLAMANT
Documents fournis (veuillez cocher la case correspondante):
| Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant | ☐
| Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte | ☐
| Autres documents étayant la réclamation: | ☐
…
…
…