| Numéro de série (facultatif):
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1. ENTITÉ EXONÉRABLE
| Désignation/nom
| Rue et numéro
| Code postal, localité
| État membre de l’entité
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2. AUTORITÉ COMPÉTENTE POUR L’APPOSITION DU CACHET (nom, adresse, numéro de téléphone)
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3. DÉCLARATION DE L’ENTITÉ EXONÉRABLE
Par la présente, l’entité exonérable déclare: que les produits indiqués dans la case 4 sont financés au titre de l’instrument SAFE.
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| L’entité exonérable s’engage, par la présente déclaration, à verser à l’État membre dans lequel se trouve le lieu de livraison des produits liés à la défense ou d’autres produits destinés à des fins de défense acquis la TVA qui serait exigible si les biens n’étaient pas conformes aux conditions d’exonération.
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| Lieu, date | Nom et qualité du signataire
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| Signature
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4. DESCRIPTION DES PRODUITS POUR LESQUELS L’EXONÉRATION DE LA TVA EST DEMANDÉE
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A. Informations relatives à l’assujetti
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1) Nom et adresse
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2) État membre
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3) Numéro d’identification TVA ou numéro d’enregistrement fiscal
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B. Informations relatives aux produits
| No | Description détaillée des biens et/ou des services (ou renvoi au bon de commande annexé) | Quantité ou nombre | Valeur hors TVA | Devise
| | | | Valeur unitaire | Valeur totale |
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| | | Montant total |
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5. CERTIFICAT DES AUTORITÉS COMPÉTENTES DE L’ÉTAT MEMBRE D’ACQUSITION
| L’expédition/la livraison des produits décrits dans la case 4 respecte les conditions d’exonération de la TVA.
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| Lieu, date | Cachet | Nom et qualité du signataire
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| Signature
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