Numéro de référence:
Date:
De:
Nom du demandeur:
Adresse:
Identifiant d’entité juridique (le cas échéant):
(Coordonnées de la personne de contact désignée du demandeur)
Nom complet:
Téléphone:
Adresse électronique:
Destinataire:
AEMF/Autorité nationale compétente:
Adresse:
(Coordonnées du point de contact désigné au sein de l’AEMF/de l’autorité nationale compétente)
Adresse:
Téléphone:
Adresse électronique:
Madame/Monsieur [supprimer la mention inutile],
Veuillez trouver ci-joint la demande d’agrément établie conformément à l’article 2 du règlement d’exécution (UE) 2025/1157 de la Commission.
— Personne chargée de préparer la demande:
Nom complet:
Statut/fonction:
Téléphone:
Adresse électronique:
Date:
Signature:
— Nature de la demande [cocher la ou les cases correspondantes]:
☐ Agrément — dispositif de publication agréé (APA)
☐ Agrément — mécanisme de déclaration agréé (ARM)
CONTENU
Veuillez insérer les informations visées dans le règlement délégué (UE) 2025/1143 de la Commission. Veuillez fournir ces informations dans la section appropriée ou renvoyer aux annexes contenant ces informations.
Informations sur l’organisation [article 2 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur la propriété [article 3 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur la gouvernance d’entreprise [article 4 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur les membres de l’organe de direction [article 5 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur les contrôles internes [article 6 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur la résilience opérationnelle numérique [article 7 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur les conflits d’intérêts [article 8 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur les exigences organisationnelles en matière d’externalisation [article 9 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur la gestion par l’APA des informations incomplètes ou susceptibles d’être erronées [article 10 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur la gestion par l’ARM des informations incomplètes ou susceptibles d’être erronées [article 11 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur la connectivité de l’ARM [article 12 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur la lisibilité par machine [article 13 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Informations sur les renseignements à publier par l’APA [article 14 du règlement délégué (UE) 2025/1143]:
Remarques: