Numéro de référence:
Date:
De:
Nom de l’APA ou de l’ARM:
Adresse:
Identifiant d’entité juridique (le cas échéant):
(Coordonnées de la personne de contact désignée de l’APA ou de l’ARM)
Nom complet:
Téléphone:
Adresse électronique:
Destinataire:
AEMF/Autorité compétente nationale:
Adresse:
(Coordonnées du point de contact désigné de l’AEMF/l’autorité compétente)
Adresse:
Téléphone:
Adresse électronique:
Madame/Monsieur [supprimer la mention inutile],
Veuillez trouver ci-joint, en application de l’article 5 du règlement d’exécution (UE) 2025/1157 de la Commission, la notification de modifications apportées à la composition de l’organe de direction.
— Personne chargée de préparer la notification au sein de l’APA ou de l’ARM:
Nom complet:
Statut/fonction:
Téléphone:
Adresse électronique:
Date:
Signature:
— Informations sur le ou les membres qui quittent l’organe de direction:
Membre 1
Nom complet:
Coordonnées (téléphone et adresse électronique):
Fonction:
Date effective du départ du membre de l’organe de direction:
Raisons du départ du membre de l’organe de direction:
Membre [N]
Nom complet:
Coordonnées (téléphone et adresse électronique):
Fonction:
Date effective du départ du membre de l’organe de direction:
Raisons du départ du membre de l’organe de direction:
— Informations sur le ou les nouveaux membres de l’organe de direction:
Membre 1
Nom complet:
Lieu et date de naissance:
Numéro d’identification national ou équivalent:
Adresse privée:
Coordonnées (téléphone et adresse électronique):
Fonction:
Curriculum vitæ joint à la demande: Oui/Non
Expérience professionnelle et autre expérience pertinente:
Diplômes obtenus et autres formations pertinentes:
Confirmation, si possible au moyen d’une attestation officielle, de l’absence de casier judiciaire concernant des activités de blanchiment de capitaux, de financement du terrorisme, la prestation de services financiers ou de services de données, des actes de fraude ou de détournement, OU déclaration solennelle d’honorabilité incluant l’autorisation, pour l’autorité compétente, de demander des informations aux fins de l’article 5, paragraphe 1, point d), du règlement délégué (UE) 2025/1143 de la Commission:
Déclaration solennelle d’honorabilité incluant l’autorisation, pour l’autorité compétente, de demander des informations aux fins de l’article 5, paragraphe 1, point e), du règlement délégué (UE) 2025/1143:
Temps minimal (approximatif) que la personne concernée consacrera à l’exercice de ses fonctions au sein de l’APA ou de l’ARM:
Déclaration des éventuels conflits d’intérêts pouvant exister ou naître du fait de l’exercice de ses fonctions, et de la manière dont ces conflits sont gérés:
Informations complémentaires permettant d’apprécier si cette personne jouit d’une honorabilité suffisante, possède les connaissances, les compétences et l’expérience nécessaires et consacre un temps suffisant à l’exercice des fonctions visées à l’article 27 septies, paragraphe 3, du règlement (UE) no 600/2014:
Date effective d’entrée en fonction:
[Veuillez fournir ces informations ici ou expliquer comment elles seront fournies; à défaut, renvoyer aux annexes contenant ces informations]
Membre [N]
Nom complet:
Lieu et date de naissance:
Numéro d’identification national ou équivalent:
Adresse privée:
Fonction:
Numéro d’identification national ou équivalent:
Adresse privée:
Fonction:
Curriculum vitæ joint à la demande: Oui/Non
Expérience professionnelle et autre expérience pertinente:
Diplômes obtenus et autres formations pertinentes:
Confirmation, si possible au moyen d’une attestation officielle, de l’absence de casier judiciaire concernant des activités de blanchiment de capitaux, de financement du terrorisme, la prestation de services financiers ou de services de données, des actes de fraude ou de détournement, OU déclaration solennelle d’honorabilité incluant l’autorisation, pour l’autorité compétente, de demander des informations aux fins de l’article 5, paragraphe 1, point d), du règlement délégué (UE) 2025/1143:
Déclaration solennelle d’honorabilité incluant l’autorisation, pour l’autorité compétente, de demander des informations aux fins de l’article 5, paragraphe 1, point e), du règlement délégué (UE) 2025/1143:
Temps minimal (approximatif) que la personne concernée consacrera à l’exercice de ses fonctions au sein de l’APA ou de l’ARM:
Déclaration des éventuels conflits d’intérêts pouvant exister ou naître du fait de l’exercice de ses fonctions, et de la manière dont ces conflits sont gérés:
Informations complémentaires permettant d’apprécier si cette personne jouit d’une honorabilité suffisante, possède les connaissances, les compétences et l’expérience nécessaires et consacre un temps suffisant à l’exercice des fonctions visées à l’article 27 septies, paragraphe 3, du règlement (UE) no 600/2014:
Date effective d’entrée en fonction:
[Veuillez fournir ces informations ici ou expliquer comment elles seront fournies; à défaut, renvoyer aux annexes contenant ces informations]
— Liste complète et mise à jour des membres de l’organe de direction:
| Nom | Fonction | Date effective d’entrée en fonction
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Nom:
Fonction:
Date effective d’entrée en fonction: