Partie I (doit être remplie par l’État membre requérant[1])
* Tous les champs doivent être obligatoirement remplis, sauf si leur caractère facultatif est expressément mentionné. Le formulaire ne peut être sauvegardé et envoyé si les champs obligatoires ne sont pas tous remplis.
Nombre total de personnes relevant du présent formulaire:… (à sélectionner dans un menu déroulant)
Lien avec d’autres dossiers: OUI/NON (si OUI est sélectionné, un champ sera activé pour que soit ajouté le numéro de référence de la transmission du dossier lié et un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera activé pour permettre l’insertion d’autres informations pertinentes)
| … | REQUÊTE À/AU/AUX | …
| (nom de l’État membre requérant à générer automatiquement) | | (nom de l’État membre requis à sélectionner dans un menu déroulant)
AUX FINS DE PRISE EN CHARGE DU DEMANDEUR SUIVANT:
Date d’enregistrement de la demande dans l’État membre requérant: …(à sélectionner dans un calendrier)
Numéro de dossier dans l’État membre requérant: …. (facultatif: information à saisir)
Numéro de dossier dans l’État membre requis: … (facultatif: information devant être saisie par l’État membre requis)
Numéro Eurodac de l’État membre requérant … (information à saisir)
Numéro Eurodac de l’État membre requis …(information à saisir)
Nom: …(information à saisir)
Prénom ….(information à saisir)
Nom de naissance …(facultatif: si différent du nom indiqué ci-dessus, information à saisir)
Pseudonymes.…(facultatif: le cas échéant, information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité: ….(à sélectionner dans un menu déroulant + apatrides + autre)
Autres nationalités: ….(facultatif: à sélectionner dans un menu déroulant + autre)
Date de naissance: …(à sélectionner dans un calendrier)
Lieu de naissance (pays, région, ville): …(information à saisir)
État civil:….(à sélectionner dans un menu déroulant; si MARIÉ OU PARTENAIRE NON MARIÉ ENGAGÉ DANS UNE RELATION STABLE est sélectionné dans le menu déroulant, des champs supplémentaires seront activés pour que soit indiqué le lieu de résidence du conjoint ou du partenaire du demandeur, s’il est connu)
Documents d’identité ou de voyage: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un nouveau champ sera activé pour que soient indiqués le numéro et le type du document. Si la personne possède plusieurs documents d’identité ou de voyage, ces informations doivent être fournies pour chacun d’eux.
…(saisir le type et le numéro, le code à trois lettres du pays de délivrance et la date d’expiration du document)
LA REQUÊTE AUX FINS DE PRISE EN CHARGE FAISANT L’OBJET DE LA PRÉSENTE TRANSMISSION EST FONDÉE SUR:
(sélectionner une seule option)
Article 25 du règlement (UE) 2024/1351: mineur non accompagné
(si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés; plusieurs options peuvent être sélectionnées):
• Le modèle visé à l’article 22, paragraphe 1, troisième alinéa, du règlement (UE) 2024/1351 est joint OUI/NON
• Le formulaire type pour l’identification des membres de la famille visé à l’article 23, paragraphe 7, du règlement (UE) 2024/1351 et à l’article 11, paragraphe 4, du présent règlement est joint OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
• Éléments de preuve et indices joints:
(a) Pour la présence légale du membre de la famille, du proche ou du frère ou de la sœur du mineur non accompagné sur le territoire de l’État membre requis:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
(b) Pour l’appréciation du lien de parenté:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
Article 26 du règlement (UE) 2024/1351: membres de la famille résidant légalement dans un État membre
• Le modèle visé à l’article 22, paragraphe 1, troisième alinéa, du règlement (UE) 2024/1351 est joint OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
• Éléments de preuve et indices joints:
(a) Pour la présence légale du membre de la famille du demandeur sur le territoire de l’État membre requis:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
(b) Pour l’appréciation du lien de parenté:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
Article 27 du règlement (UE) 2024/1351: membres de la famille demandeurs d’une protection internationale
• Le modèle visé à l’article 22, paragraphe 1, troisième alinéa, du règlement (UE) 2024/1351 est joint OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
• Éléments de preuve et indices joints:
(a) Pour la présence/l’identification du membre de la famille du demandeur sur le territoire de l’État membre requis:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
(b) Pour l’appréciation du lien de parenté:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
Article 28 du règlement (UE) 2024/1351: procédure familiale
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 29, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351: titre de séjour en cours de validité
• Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 29, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351: visa en cours de validité
• Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 29, paragraphe 4, du règlement (UE) 2024/1351: titre de séjour expiré, annulé, révoqué ou retiré
• Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 29, paragraphe 4, du règlement (UE) 2024/1351: visa expiré, annulé, révoqué ou retiré
• Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 30 du règlement (UE) 2024/1351: diplômes ou autres qualifications
• Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 31 du règlement (UE) 2024/1351: entrée sous exemption de visa
• Éléments de preuve: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 32 du règlement (UE) 2024/1351: demande présentée dans la zone de transit international d’un aéroport
• Éléments de preuve: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 33, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351: entrée
• Éléments de preuve: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 33, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351: débarquement à la suite d’une opération de recherche et de sauvetage
• Éléments de preuve: OUI/NON
• Indices: OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
Article 34 du règlement (UE) 2024/1351: personnes à charge
• Le modèle visé à l’article 22, paragraphe 1, troisième alinéa, du règlement (UE) 2024/1351 est joint OUI/NON
• Autres informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
• Éléments de preuve et indices joints:
(a) Pour la présence légale du proche du demandeur sur le territoire de l’État membre requis:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
(b) Pour l’appréciation du lien de parenté [lien de dépendance visé à l’article 34, paragraphe 3, du règlement (UE) 2024/1351]:
— Éléments de preuve: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• La personne est en possession de documents originaux: OUI/NON
— Indices: OUI/NON
Article 35, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351: clauses discrétionnaires
• Informations pertinentes – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
L’ÉTAT MEMBRE REQUÉRANT SOLLICITE, EN VERTU DE L’ARTICLE 39, PARAGRAPHE 2, DU RÈGLEMENT (UE) 2024/1351, UNE RÉPONSE EN URGENCE LORSQUE LA DEMANDE DE PROTECTION INTERNATIONALE A ÉTÉ ENREGISTRÉE APRÈS QU’UNE DÉCISION DE REFUS D’ENTRÉE OU UNE DÉCISION DE RETOUR A ÉTÉ RENDUE OUI/NON
(si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés):
• Raisons justifiant une réponse en urgence – si cette option est sélectionnée, un champ permettant la saisie de texte libre sera activé – maximum 1 000 caractères
• Délai dans lequel une réponse est demandée – à sélectionner dans un calendrier (une semaine au minimum)
LA DEMANDE EST OBLIGATOIREMENT EXAMINÉE DANS LE CADRE DE LA PROCÉDURE D’ASILE À LA FRONTIÈRE EN APPLICATION DE L’ARTICLE 45 DU RÈGLEMENT (UE) 2024/1348: OUI/NON
(si OUI est sélectionné, les champs suivants seront activés):
Motif de l’application obligatoire de la procédure d’asile à la frontière:
• Article 42, paragraphe 1, point c), du règlement (UE) 2024/1348
• Article 42, paragraphe 1, point j), du règlement (UE) 2024/1348
[lorsque l’un des deux motifs est sélectionné, un nouveau champ sera activé en dessous permettant la saisie de texte libre (maximum 500 caractères) en vue de la fourniture d’informations supplémentaires sur les circonstances exactes justifiant l’application obligatoire de la procédure d’asile à la frontière]
Date d’enregistrement de la demande: …
(à sélectionner dans un calendrier):
LE REQUÉRANT A ÉTÉ PLACÉ EN RÉTENTION CONFORMÉMENT À L’ARTICLE 44, PARAGRAPHE 2, DU RÈGLEMENT (UE) 2024/1351:
OUI/NON
Si OUI est sélectionné, le champ suivant sera activé:
• Date de placement en rétention – à sélectionner dans un calendrier
LE DEMANDEUR A UN OU PLUSIEURS MEMBRES DE SA FAMILLE FAISANT ÉGALEMENT L’OBJET DE LA PRÉSENTE REQUÊTE AUX FINS DE PRISE EN CHARGE: OUI/NON
(si OUI est sélectionné, les champs ci-après seront activés; outre les champs ci-après, l’État membre requérant doit , pour tous les membres de la famille, fournir les informations à caractère personnel pertinentes ainsi que toute autre information demandée dans la partie I si OUI est sélectionné; tous les champs qui deviennent disponibles doivent être remplis pour chaque membre de la famille figurant dans le présent formulaire)
MEMBRE DE LA FAMILLE 1:
Lien de parenté (à sélectionner dans un menu)
FACULTATIF: preuve du lien de parenté (le cas échéant) (à joindre – taille maximale du fichier)
AJOUTER D’AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE
* Il est à noter que la taille totale du ou des fichiers ne doit pas dépasser la taille maximale des fichiers pouvant être échangés par l’intermédiaire de DubliNet
Partie II (doit être remplie par l’État membre requis)
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o ACCEPTER
Si ACCEPTER est sélectionné, les champs suivants sont activés:
ACCEPTATION SUR LE FONDEMENT DE LA DISPOSITION SUIVANTE DU règlement (UE) 2024/1351:
• Article 25 du règlement (UE) 2024/1351: mineur non accompagné
• Article 26 du règlement (UE) 2024/1351: membres de la famille résidant légalement dans un État membre Si ce champ est sélectionné, le consentement écrit de la personne concernée doit être joint au formulaire.
• Article 27 du règlement (UE) 2024/1351: membres de la famille demandeurs d’une protection internationale
• Si ce champ est sélectionné, le consentement écrit de la personne concernée doit être joint au formulaire.
• Article 29, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351: titre de séjour en cours de validité
• Article 29, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351: visa en cours de validité
• Article 29, paragraphe 4, du règlement (UE) 2024/1351: titre de séjour expiré, annulé, révoqué ou retiré
• Article 29, paragraphe 4, du règlement (UE) 2024/1351: visa expiré, annulé, révoqué ou retiré
• Article 30 du règlement (UE) 2024/1351: diplômes ou autres qualifications
• Article 31 du règlement (UE) 2024/1351: entrée sous exemption de visa
• Article 32 du règlement (UE) 2024/1351: demande présentée dans la zone de transit international d’un aéroport
• Article 33, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351: entrée
• Article 33, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351: débarquement à la suite d’une opération de recherche et de sauvetage
• Article 34 du règlement (UE) 2024/1351: personnes à charge
• Article 35, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351: clauses discrétionnaires
La personne a été informée des obligations qui lui incombent en application de l’article 17, paragraphe 4, du règlement (UE) 2024/1351 et des conséquences de leur non-respect énoncées à l’article 18, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351 et à l’article 21 de la directive (UE) 2024/1346: OUI/NON
INFORMATIONS SUR LES POSSIBILITÉS D’EFFECTUER LE TRANSFERT:
Informations générales devant être fournies sur les possibilités de procéder au transfert. Texte libre à saisir. Taille maximale: 1 500 caractères.
DATE DE L’ACCEPTATION: …
à générer automatiquement
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o REJETER
Si REJETER est sélectionné, un champ pouvant contenir 3 000 caractères au maximum sera activé qui permettra la fourniture d’une réponse dûment motivée, sur la base de toutes les circonstances de l’espèce conformément à l’article 40, paragraphe 8, du règlement (UE) 2024/1351, en ce qui concerne les critères pertinents sur lesquels la requête aux fins de prise en charge était fondée, ainsi que les éléments de preuve et indices, le cas échéant, à l’appui de la réponse dûment motivée.
Le rejet ne peut être fondé sur la simple absence de preuve formelle jointe à la requête aux fins de prise en charge.
Pour les rejets des demandes envoyées sur le fondement des articles 25, 26, 27 et 34 du règlement (UE) 2024/1351, il convient de fournir, dans le texte libre, des informations détaillées sur les raisons exactes pour lesquelles les indices fournis n’ont pas été acceptés en traitant chaque indice individuellement.
Lorsque le rejet d’une demande fondée sur les articles 25, 26, 27 et 34 du règlement (UE) 2024/1351 est motivé par l’impossibilité d’identifier le membre de la famille du demandeur faisant l’objet de la requête aux fins de prise en charge, il convient de fournir des informations détaillées sur les mesures prises en ce qui concerne la recherche et l’identification du membre de la famille concerné.
DATE DU REJET: …
à générer automatiquement
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Partie III (doit être remplie par les deux États membres)
Cette partie ne peut être activée que par l’État membre requérant.
Activer – OUI
si OUI est sélectionné, les champs ci-après apparaîtront
[1] À l’exception des informations relatives au numéro de dossier de l’État membre requis
|
DEMANDE DE RÉEXAMEN:
(si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 2 000 caractères sera activé permettant la fourniture de nouvelles informations pertinentes pour le dossier)
|
ACCEPTER APRÈS RÉEXAMEN:
(si cette option est sélectionnée, tous les champs décrits dans la partie II sous l’option ACCEPTER seront également activés ici)
REJETER APRÈS RÉEXAMEN:
(si cette option est sélectionnée, l’État membre requis doit fournir des informations détaillées justifiant le rejet au regard des nouvelles informations présentées par l’État membre requis; les règles et instructions décrites dans la partie II sous l’option REJETER s’appliquent ici mutatis mutandis)
|
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES FOURNIES PAR L’ÉTAT MEMBRE REQUÉRANT:
o La personne a contesté la décision de transfert et un effet suspensif a été accordé (si cette option est sélectionnée, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 500 caractères sera activé pour permettre la fourniture d’informations complémentaires)
o La personne concernée ou un membre de sa famille devant être transféré avec elle a pris la fuite (si cette option est sélectionnée, les champs ci-après seront activés):
— Date de la fuite: … (date à sélectionner dans un calendrier)
— Délai de transfert prolongé: …(date à sélectionner dans un calendrier)
o La personne ne respecte pas la décision de transfert
— Délai de transfert prolongé: …(date à sélectionner dans un calendrier)
o La personne est emprisonnée
— Délai de transfert prolongé: …(date à sélectionner dans un calendrier)
o L’État membre requérant est devenu responsable (si cette option est sélectionnée, les champs ci-après seront activés):
— Indication de la responsabilité dans Eurodac en application de l’article 16, paragraphe 3, du règlement (UE) 2024/1358 et à l’article 37, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351: OUI (à sélectionner)
— Motif:
• Le transfert n’a pas été effectué dans le délai fixé à l’article 46, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351
• Le transfert n’a pas été effectué dans les délais fixés à l’article 46, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351
• En application de l’article 16, paragraphe 3, du règlement (UE) 2024/1351, le transfert ne peut être effectué et aucun autre État membre ne peut être désigné comme responsable
• Le transfert n’est pas dans l’intérêt supérieur de l’enfant [article 25, paragraphe 5, du règlement (UE) 2024/1351]
• La décision de transfert a été contestée conformément à l’article 43 du règlement (UE) 2024/1351 et le recours a été accueilli
• La clause discrétionnaire prévue à l’article 35 du règlement (UE) 2024/1351 a été appliquée par l’État membre requérant
• L’État membre requérant a délivré un titre de séjour à la personne
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INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES FOURNIES PAR L’ÉTAT MEMBRE REQUIS:
o Mettre à jour les informations sur les possibilités d’effectuer le transfert:
Informations générales devant être fournies sur les possibilités de procéder au transfert. Texte libre à saisir. Taille maximale: 1 500 caractères.
Partie IV (doit être remplie par les États membres requis)
Cette partie est facultative. Elle ne peut être activée que par l’État membre requis.
Activer – OUI
si OUI est sélectionné, les champs ci-après apparaîtront
Un transfert n’est plus nécessaire car la personne est identifiée sur le territoire de l’État membre requis: OUI
Date du signalement de la personne aux autorités de l’État membre requis: …(date à sélectionner dans un calendrier)
Informations complémentaires: OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé, ce qui permettra d’indiquer toute autre information utile)
UNIQUEMENT SI le formulaire type concerne une famille:
Tous les membres de la famille faisant l’objet de la présente transmission sont identifiés sur le territoire de l’État membre requis: OUI/NON
(Si NON est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 2 000 caractères sera activé, ce qui permettra d’indiquer les informations disponibles)
Autres informations pertinentes: OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 2 000 caractères sera activé, ce qui permettra d’indiquer les informations disponibles)