PARTIE I (DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L’ÉTAT MEMBRE BÉNÉFICIAIRE)
* Tous les champs doivent être obligatoirement remplis, sauf si leur caractère facultatif est expressément mentionné . Le formulaire ne peut pas être sauvegardé et envoyé si les champs obligatoires ne sont pas tous remplis.
Nombre total de personnes concernées par le présent formulaire:… (à sélectionner dans un menu déroulant)
Lien avec d’autres dossiers: OUI/NON (si OUI est sélectionné, un champ sera activé pour que soit ajouté le numéro de référence de la transmission du dossier lié et un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera activé pour permettre l’insertion d’autres informations pertinentes)
Mettre fin à la procédure de relocalisation en cours: OUI [champ facultatif; doit être utilisé conformément à l’article 17, paragraphe 2, deuxième alinéa, lorsque les conditions de l’article 67, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351 sont réunies]
………………………………………. (nom de l’État membre bénéficiaire à sélectionner dans un menu déroulant) identifié/identifiés/identifiée dans la décision de la Commission …. (citer le numéro de la décision de la Commission) comme étant soumis(e) à une pression migratoire TRANSMET UN FORMULAIRE DE RELOCALISATION à/au/aux … (nom de l’État membre contributeur à sélectionner dans un menu déroulant), qui contribue(nt), par la relocalisation, à la réserve annuelle de solidarité établie par l’acte d’exécution du Conseil … (citer le numéro de l’acte d’exécution du Conseil)
Date de la transmission: …(à générer automatiquement + possibilité de modification manuelle si nécessaire)
Numéro de référence de la transmission…(à générer automatiquement + possibilité de modification manuelle si nécessaire)
Numéro de dossier dans l’État membre bénéficiaire: … (facultatif: information à saisir)
Numéro de dossier dans l’État membre contributeur: (facultatif: information devant être saisie par l’État membre contributeur)
Numéro de référence Eurodac de l’État membre bénéficiaire… (information à saisir)
INFORMATIONS SUR LES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ EFFECTUÉS:
(nom de l’État membre bénéficiaire à sélectionner dans un menu déroulant)
…déclare(nt) qu’il n’existe PAS de motifs raisonnables de considérer que la personne faisant l’objet de la présente transmission représente une menace pour la sécurité intérieure. La vérification a été effectuée au moyen (sélectionner au moins l’une des options suivantes):
• d’un contrôle de sécurité prévu à l’article 15 du règlement (UE) 2024/1356 – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés (tous les champs sont obligatoires):
• date du contrôle (à sélectionner dans un calendrier)
• lieu du contrôle
• informations complémentaires sur le contrôle de sécurité (texte libre, maximum 500 caractères)
Si cette option est sélectionnée, l’État membre bénéficiaire doit joindre au présent formulaire type, le cas échéant, le formulaire de filtrage prévu à l’article 17 du règlement (UE) 2024/1356
• d’un autre contrôle de sécurité – si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés pour permettre l’insertion d’informations relatives au dernier contrôle de sécurité effectué (tous les champs sont obligatoires):
• date du contrôle (à sélectionner dans un calendrier)
• lieu du contrôle
• informations complémentaires sur la nature du contrôle (texte libre, maximum 1 500 caractères)
La personne a été informée des obligations qui lui incombent en application de l’article 17, paragraphe 4, du règlement (UE) 2024/1351 et des conséquences de leur non-respect énoncées à l’article 18, paragraphe 1, du règlement (UE) 2024/1351 et à l’article 21 de la directive (UE) 2024/1346: OUI/NON
INFORMATIONS GÉNÉRALES:
La personne concernée par la présente transmission est:
o Bénéficiaire d’une protection internationale
o demandeur d’une protection internationale
Si Bénéficiaire d’une protection internationale est sélectionné, les champs suivants seront activés:
La personne a consenti à la relocalisation – OUI (case à cocher)
La personne s’est vu octroyer une protection internationale le …(données à saisir)
Type de statut – veuillez sélectionner
— statut de réfugié
— protection subsidiaire
La décision d’accorder une protection internationale est jointe au présent formulaire OUI/NON
Le document d’identité de la personne concernée est joint au présent formulaire OUI/NON
Le consentement signé de la personne concernée est joint au présent formulaire OUI/NON
Si Demandeur d’une protection internationale est sélectionné, les champs suivants seront activés:
La procédure de détermination de l’État membre responsable est achevée: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, une ligne automatique apparaîtra par défaut indiquant que l’État membre bénéficiaire est l’État membre responsable, et que la responsabilité est établie selon des critères différents de ceux énoncés aux articles 25 à 28 et à l’article 34 du règlement (UE) 2024/1351, à l’exception du critère prévu à l’article 25, paragraphe 5, dudit règlement.
La personne concernée par la présente transmission et, le cas échéant, les membres de sa famille ont été informés des obligations des demandeurs et des conséquences de leur non-respect: OUI/NON
La personne et/ou un ou plusieurs membres de sa famille concernés par la présente transmission sont des personnes vulnérables: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un champ sera activé pour permettre la sélection d’une ou de plusieurs des options suivantes. Si plusieurs options de la liste ci-dessous sont sélectionnées, un nouveau champ sera activé à côté de chaque option sélectionnée afin qu’il soit indiqué qui est concerné par quelle vulnérabilité :
• mineur d’âge
• mineur non accompagné
• personne handicapée
• personne âgée
• femme enceinte
• personne lesbienne, gay, bisexuelle, transgenre et intersexuée
• parent isolé accompagné d’enfants mineurs
• victime de la traite des êtres humains
• personne atteinte d’une maladie grave
• personne souffrant de troubles mentaux, y compris du trouble de stress post-traumatique
• personne qui a été victime de torture, d’un viol ou de toute autre forme grave de violence psychologique, physique ou sexuelle
• autre – si cette option est sélectionnée, une case pouvant contenir jusqu’à 500 caractères de texte libre s’ouvrira.
Une case supplémentaire à côté de chaque option sélectionnée s’ouvrira pour que soient précisés les besoins spécifiques et la situation exacte de la personne et/ou les types de soutien requis pour chaque vulnérabilité sélectionnée.
La personne faisant l’objet de la présente transmission a fourni des informations sur l’existence de liens significatifs avec l’État membre contributeur sélectionné: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un champ sera activé pour permettre la sélection de l’une des options suivantes.
• Considérations culturelles – si cette option est sélectionnée, un champ s’ouvrira pour permettre la saisie d’un maximum de 500 caractères de texte libre et la fourniture d’informations complémentaires
• Liens de parenté au sein du cercle familial étendue – si cette option est sélectionnée, un champ s’ouvrira pour permettre la saisie d’un maximum de 500 caractères de texte libre afin de développer ce point et la fourniture d’informations complémentaires (dont le nom, le prénom, la date de naissance et l’adresse actuelle, si ces informations sont disponibles)
• Autre – si cette option est sélectionnée, un champ s’ouvrira pour permettre la saisie d’un maximum de 500 caractères de texte libre et la fourniture d’informations complémentaires
Autres informations susceptibles d’être pertinentes pour évaluer si la personne concernée représente une menace pour la sécurité intérieure OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un champ pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères de texte libre sera activé, ce qui permettra d’exposer, entre autres, les contrôles de sécurité effectués par l’État membre bénéficiaire qui sont utiles à l’évaluation du risque potentiel pour la sécurité que représente la personne
La personne faisant l’objet de la présente transmission a des membres de sa famille qui sont demandeurs ou bénéficiaires d’une protection internationale dans l’État membre bénéficiaire: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, les champs ci-après seront activés; outre les champs ci-après, l’État membre bénéficiaire doit, pour tous les membres de la famille, fournir les informations à caractère personnel pertinentes, les informations sur les contrôles de sécurité effectués ainsi que toute autre information demandée dans la partie I du présent formulaire type, en fonction de l’objet principal de la transmission aux fins de la relocalisation; à cette fin, si OUI est sélectionné, tous les champs disponibles pour l’objet principal seront disponibles et devront être également remplis pour chaque membre de la famille figurant dans le présent formulaire
Nombre de membres de la famille: …
Lien de parenté avec la personne faisant l’objet de la présente transmission: … (à sélectionner dans un menu déroulant)
Preuve du lien de parenté: OUI/NON (à joindre – taille maximale du fichier)
Adresse/localisation actuelle dans l’État membre bénéficiaire: …(information à saisir)
INFORMATIONS À CARACTÈRE PERSONNEL:
Si DEMANDEUR est sélectionné en tant qu’option sous la question sur le statut de la personne faisant l’objet de la présente transmission, les champs suivants concernant les informations à caractère personnel seront activés:
Numéro de référence Eurodac: …(identique au numéro Eurodac susmentionné)
Nom: …(information à saisir)
Prénom…(information à saisir)
Nom de naissance…(facultatif: si différent du nom indiqué ci-dessus, information à saisir)
Pseudonymes…(facultatif: le cas échéant, information à saisir)
Sexe: …(à sélectionner dans un menu déroulant)
Nationalité: …(à sélectionner dans un menu déroulant + apatrides + autre)
Autres nationalités: …(facultatif: à sélectionner dans un menu déroulant + autre)
Date de naissance: …(à sélectionner dans un calendrier)
Lieu de naissance (pays, région, ville): …(information à saisir)
État civil:…(à sélectionner dans un menu déroulant; si MARIÉ OU PARTENAIRE NON MARIÉ ENGAGÉ DANS UNE RELATION STABLE est sélectionné dans le menu déroulant, des champs supplémentaires seront activés pour que soit indiqué le lieu de résidence du conjoint ou du partenaire du demandeur, s’il est connu)
Prénom et nom des parents, si disponibles:…(facultatif: informations à saisir)
Documents d’identité ou de voyage: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un nouveau champ sera activé pour que soient insérés le numéro et le type du document et pour que soient développées les explications fournies pour expliquer l’absence de document. Si la personne possède plusieurs documents d’identité ou de voyage, ces informations doivent être fournies pour chacun d’eux.
…(saisir le type et le numéro, le code à trois lettres du pays de délivrance et la date d’expiration du document)
Date et lieu d’enregistrement de la demande de protection internationale … (date à sélectionner dans un calendrier)
Adresse/localisation actuelle dans l’État membre bénéficiaire …(information à saisir)
Pays de résidence avant l’arrivée…(à sélectionner dans un menu déroulant + autre)
Photographie: …(à joindre au formulaire; dans le formulaire, ce champ doit être uniquement coché)
Données dactyloscopiques: …(à joindre au formulaire, norme NIST; dans le formulaire, ce champ doit être uniquement coché)
Langue …(à sélectionner dans un menu déroulant + autre) (possibilité de sélectionner plusieurs langues)
Si BÉNÉFICIAIRE D’UNE PROTECTION INTERNATIONALE est sélectionné en tant qu’option sous la question précédente, les champs suivants concernant les informations à caractère personnel seront activés:
Numéro de référence Eurodac: …(information à saisir)
Nom: …(information à saisir)
Prénom: …(information à saisir)
Nom de naissance: …(facultatif, si différent du nom indiqué ci-dessus; information à saisir)
Pseudonymes: …(facultatif, information à saisir)
Sexe:…(à sélectionner)
Nationalité: …(à sélectionner dans un menu déroulant + apatrides + autre)
Autres nationalités: …(FACULTATIF, à sélectionner dans un menu déroulant + autre)
Date de naissance:…(à sélectionner dans un calendrier)
Lieu de naissance (pays, région, ville): …(information à saisir)
État civil….(à sélectionner dans un menu déroulant; si MARIÉ ou PARTENAIRE NON MARIÉ ENGAGÉ DANS UNE RELATION STABLE est sélectionné dans le menu déroulant, des champs supplémentaires seront activés pour que soit indiqué le lieu de résidence du conjoint ou du partenaire du demandeur, s’il est connu)
Prénom et nom des parents, si disponibles…(facultatif: informations à saisir)
Documents d’identité ou de voyage: OUI/NON
Si OUI est sélectionné, un nouveau champ sera activé pour que soient indiqués le numéro et le type du document. Si la personne possède plusieurs documents d’identité ou de voyage, ces informations doivent être fournies pour chacun d’eux.
… (saisir le type et le numéro, le code à trois lettres du pays de délivrance et la date d’expiration du document)
Adresse/localisation actuelle dans l’État membre bénéficiaire: …(information à saisir)
Pays de résidence avant l’arrivée:…(information à saisir)
Photographie: (à joindre au formulaire et case à cocher dans le formulaire)
Empreintes digitales: (à joindre au formulaire, norme NIST; case à cocher dans le formulaire)
Langue …(à sélectionner dans un menu déroulant + autre)
PARTIE II (DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L’ÉTAT MEMBRE DE RELOCALISATION)
• DEMANDE D’ENTRETIEN INDIVIDUEL AVEC LA PERSONNE (si cette option est sélectionnée, la partie III du présent formulaire sera activée)
Si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
Type d’entretien individuel:
— Entretien à distance
— Entretien en présentiel
• DEMANDE DE PROLONGATION DU DÉLAI DE CONFIRMATION DE LA RELOCALISATION
Si cette option est sélectionnée, une fenêtre contextuelle calculant automatiquement le nouveau délai d’objection éventuelle s’ouvrira.
Si cette option est sélectionnée, les options suivantes seront activées:
— L’examen des informations dans le cadre de la présente transmission est particulièrement complexe – si cette option est sélectionnée, un champ s’ouvrira pour permettre la saisie d’un maximum de 500 caractères de texte libre et la fourniture d’informations complémentaires
— Un grand nombre de cas doivent être vérifiés en même temps – si cette option est sélectionnée, un champ s’ouvrira pour permettre la saisie d’un maximum de 500 caractères de texte libre et la fourniture d’informations complémentaires
• CONFIRMATION DE LA RELOCALISATION
Si CONFIRMATION est sélectionné, les champs suivants sont activés
— Informations sur les possibilités d’effectuer le transfert:
Informations générales devant être fournies sur les possibilités de procéder au transfert. Texte libre à saisir. Taille maximale: 1 500 caractères.
— DATE DE LA CONFIRMATION: …
à générer automatiquement
• NON-CONFIRMATION DE LA RELOCALISATION POUR DES MOTIFS DE SÉCURITÉ en application de l’article 67, paragraphe 2, du règlement (UE) 2024/1351
Si cette option est sélectionnée, le champ suivant sera automatiquement activé:
L’État membre de relocalisation a transmis des informations sur la nature et les éléments sous-jacents de la menace que représente la personne faisant l’objet de la présente transmission à l’État membre bénéficiaire le … (date à sélectionner dans un calendrier). Informations complémentaires sur le mode de transmission, si possible: …
Autres informations utiles (si cette option est sélectionnée, un champ s’ouvrira pour permettre la saisie de texte libre)
Date de la non-confirmation: …
à générer automatiquement
• NON-CONFIRMATION DE LA RELOCALISATION POUR D’AUTRES MOTIFS en application du règlement (UE) 2024/1351
Si cette option est sélectionnée, le champ suivant sera automatiquement activé. Une seule option peut être sélectionnée:
— Formulaire transmis pour une personne ne relevant pas de la procédure de relocalisation telle que définie dans le règlement (UE) 2024/1351 (si cette option est sélectionnée, les options suivantes seront activées):
• Le bénéficiaire d’une protection internationale n’a pas consenti à être relocalisé et/ou la relocalisation ne fait pas l’objet d’un accord bilatéral, prévu à l’article 56, paragraphe 2, point a) ii), du règlement (UE) 2024/1351, entre l’État membre contributeur et l’État membre bénéficiaire; (option non active si le bénéficiaire n’est pas sélectionné ci-dessus)
• Protection internationale accordée plus de trois ans avant l’adoption de l’acte d’exécution du Conseil prévu à l’article 57 du règlement (UE) 2024/1351 (uniquement si la personne faisant l’objet de la transmission est bénéficiaire d’une protection internationale; option non active si le bénéficiaire d’une protection internationale n’est pas sélectionné ci-dessus)
• La personne faisant l’objet de la transmission n’est ni demandeur de protection internationale ni bénéficiaire d’une protection internationale
— Formulaire manifestement transmis au mauvais État membre (si cette option est sélectionnée, les options suivantes seront activées):
• L’État membre contributeur a pleinement mis en œuvre son engagement en matière de relocalisation énoncé dans l’acte d’exécution du Conseil dont l’adoption est prévue par l’article 57, ou a pleinement mis en œuvre son engagement réduit lorsqu’une déduction a été accordée dans un acte d’exécution du Conseil conformément à l’article 61 ou 62 du règlement (UE) 2024/1351;
• L’État membre contributeur n’a pas pris d’engagement en matière de relocalisation.
— La Commission a constaté, chez l’État membre bénéficiaire, des lacunes systématiques qui ont entraîné de graves conséquences négatives pour le fonctionnement du règlement (UE) 2024/1351, et l’État membre contributeur choisit de ne pas mettre en œuvre son engagement à l’égard de cet État membre bénéficiaire.
PARTIE III (DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L’ÉTAT MEMBRE BÉNÉFICIAIRE)
Cette partie est facultative. Elle ne peut être activée que par l’État membre de relocalisation moyennant la demande d’un entretien individuel. Si elle est activée, l’État membre bénéficiaire doit fournir les informations nécessaires.
La personne faisant l’objet de la présente transmission est dûment informée de la nature et de la finalité de l’entretien individuel demandé. OUI/NON
SI UN ENTRETIEN À DISTANCE EST DEMANDÉ:
Date de l’entretien: … (à sélectionner dans un calendrier)
Heure de l’entretien: … (à sélectionner dans un calendrier)
Informations pour la connexion à distance:…
SI UN ENTRETIEN EN PRÉSENTIEL EST DEMANDÉ:
Date de l’entretien: … (à sélectionner dans un calendrier) Heure de l’entretien: … (à sélectionner dans un calendrier)
Lieu de l’entretien:…
PARTIE IV (DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L’ÉTAT MEMBRE BÉNÉFICIAIRE)
Cette partie est facultative. Elle ne peut être activée que par l’État membre bénéficiaire conformément à l’article 17, paragraphe 2, du présent règlement
• Transmission d’informations actualisées OUI
Si cette option est sélectionnée, les champs suivants seront activés:
Les informations actualisées concernent la ou les parties suivantes des informations figurant dans la partie I du présent formulaire type (plusieurs choix sont possibles):
— Informations générales
— Informations à caractère personnel
— Informations sur les contrôles de sécurité effectués
(Un champ pouvant contenir jusqu’à 2 000 caractères de texte libre sera activé dans chacun des champs sélectionnés ci-dessus afin que soient précisés la nature exacte et le type des informations nouvelles)
PARTIE V (DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L’ÉTAT MEMBRE DE RELOCALISATION)
Cette partie est facultative. Elle ne peut être activée que par l’État membre contributeur.
Activer – OUI
si OUI est sélectionné, les champs ci-après apparaîtront
Un transfert n’est plus nécessaire car la personne est identifiée sur le territoire de l’État membre de relocalisation: OUI
Date du signalement de la personne aux autorités de l’État membre contributeur: …(date à sélectionner dans un calendrier)
Informations complémentaires: OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 1 000 caractères sera activé, ce qui permettra d’indiquer toute autre information pertinente)
UNIQUEMENT SI le formulaire type concerne une famille:
Tous les membres de la famille faisant l’objet de la présente transmission sont identifiés sur le territoire de l’État membre de relocalisation: OUI/NON
(Si NON est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 2 000 caractères sera activé, ce qui permettra d’indiquer les informations disponibles)
Autres informations utiles: OUI/NON
(Si OUI est sélectionné, un champ de texte libre pouvant contenir jusqu’à 2 000 caractères sera activé, ce qui permettra d’indiquer les informations disponibles)